黎 靜 陳亮任 蔡方宙 鄭麗梅

廣東省高州市人民醫(yī)院消化內科，廣東高州 525200

胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）為臨床上肝硬化失代償期門脈高壓而引起的常見并發(fā)癥，因血流阻力增加，形成門體側枝循環(huán)，引發(fā)破裂出血，且在治療后具有復發(fā)和再次出血的特點[1]，對患者生命健康產(chǎn)生極大威脅。胃鏡下治療有簡便、無創(chuàng)口、止血快等特點，已成為臨床治療GV 破裂出血的常用方法[2]，胃鏡下套扎術是臨床胃鏡治療的主要手段，但由于套扎器直徑相對有限，對部分曲張靜脈難以實施完全套扎，進而導致止血效果不佳，且容易發(fā)生不良反應。組織膠通過與機體組織接觸發(fā)生快速聚合固化，使曲張的靜脈變硬，從而達到止血目的[3]。本研究選取于高州市人民醫(yī)院治療的62例肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對象，探討胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)GV 破裂出血患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年3月于高州市人民醫(yī)院治療的62例肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞20周歲者；②經(jīng)內鏡檢查均為胃底靜脈曲張破裂出血者；③神志清楚，能正常溝通者。排除標準：①肝性腦病者；②存在內鏡治療禁忌證者；③依從性差且不能正常溝通者。

按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組中，男14例，女17例；年齡35～55歲，平均（45.95±5.38）歲；初次出血15例，再次出血16例；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化13例；肝功能Child-pugh分級：A級10例，B級12例，C級9例。觀察組中，男13例，女18例；年齡36～56歲，平均（46.87±4.92）歲；初次出血12例，再次出血19例；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化17例，酒精性肝硬化14例；肝功能Child-pugh分級：A級11例，B級12例，C級8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者及其家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前均行建立靜脈通路、心電監(jiān)護、備血等常規(guī)術前準備。

對照組患者行套扎術治療，具體內容：胃鏡下確定靶靜脈，選擇適當?shù)奶自c行皮圈套扎，一條曲張的靜脈上最多可行3次套扎。

觀察組患者行組織膠（德國貝朗公司；生產(chǎn)批號：1050044；規(guī)格：0.5 mL/支）注射治療，具體內容：胃鏡檢查明確靜脈曲張的位置、直徑、數(shù)目及出血部位，以明確組織膠注射治療時的部位及使用劑量。注射針先預充50%葡萄糖注射液，將針頭快速刺入靶靜脈，推入50%葡萄糖注射液，再由助手協(xié)助交換注射器，注入組織膠1～2 mL 每點，再次交換注射器推入50%葡糖糖注射液。根據(jù)曲張靜脈的大小決定注射點數(shù)，注射完成后檢查注射位置是否變硬，若未變硬則選擇適當?shù)牟课辉俅巫⑸洌敝镣耆冇矠橹埂?/p>

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的GV 改善總有效率、血常規(guī)指標、肝功指標及不良反應發(fā)生情況。

①GV 改善效果標準：顯效——靜脈曲張的縮小程度＞80%，或靜脈曲張完全消失；明顯有效——靜脈曲張的縮小程度≥50%～≤80%；有效——靜脈曲張的縮小程度≥30%～＜50%；無效——靜脈曲張的縮小程度＜30%或沒有改善。總有效率=（顯效+明顯有效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血常規(guī)：治療前后抽取患者靜脈血4 mL 采用全自動生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；型號：BS-220）以比色法檢測血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC），以透射比色法檢測肝功能指標，包括總膽紅素（TBil）、清蛋白（ALB）。

觀察記錄兩組患者發(fā)熱、腹痛、黑便發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組GV 改善總有效率的比較

治療后，觀察組的總有效率為96.77%，高于對照組的77.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組GV 改善總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標的比較

治療后，觀察組患者的Hb、RBC、ALB 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標的比較（±s）

表2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標的比較（±s）

組別例數(shù) Hb（g/L） RBC（×102/L） TBil（μmol/L） ALB（g/L）對照組觀察組t值P值31 31 85.61±18.23 96.24±21.03 2.127 0.038 2.26±0.72 3.37±0.91 8.300＜0.001 31.85±3.61 21.97±4.72 9.257＜0.001 24.74±5.28 32.63±4.26 6.475＜0.001

2.3 兩組不良反應總發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為12.90%，低于對照組的38.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肝硬化失代償期致門靜脈血不能正常通過肝臟而回流進入下腔靜脈，從而引起門靜脈高壓[4-5]，使患者發(fā)生食管靜脈曲張或GV 等，GV 發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張，但其由于其存在多個分支，且血流速度快于食管曲張，死亡率更高[6]。因此如何及時有效止血成為GV 破裂出血的治療關鍵，而以往套扎術治療止血效果不夠理想，故本院使用組織膠注射治療，以期達到良好止血效果。

組織膠為一種可發(fā)生快速水樣固化的物質，其在有微量陰離子的情況下，尤其是與機體組織接觸后能快速發(fā)生聚合反應而瞬間固化[7]。其治療GV 破裂出血主要是通過胃鏡將組織膠注射于靶靜脈處，與血液接觸后在數(shù)秒之內發(fā)生聚合反應，由液態(tài)轉變?yōu)楣虘B(tài)，在曲張靜脈內形成栓子，從而起到快速止血的作用[8]。與臨床上套扎術、藥物治療等止血方法比較，其可有效改善GV 程度，從而降低出血風險。本研究對肝硬化并發(fā)GV 出血患者采用胃鏡下組織膠注射治療后，結果顯示，觀察組的總有效率為96.77%，高于對照組的77.41%（P＜0.05）。提示胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者可提高治療效果。其可能與組織膠為水樣固化的物質，接觸血液后能瞬間發(fā)生聚合反應固化，從而快速封住血管破潰口，發(fā)揮即時止血作用。同時該物質具有較好的穩(wěn)定性，能長期停留在注射部位，進而降低后期再出血發(fā)生幾率，以提高治療效果。

Hb、RBC是臨床血常規(guī)檢查的常見指標，當發(fā)生GV 破裂出血時，血液流失致其水平降低，患者可出現(xiàn)貧血相關表現(xiàn)[9]。TBil、ALB 可反映機體的肝功能水平。當發(fā)生肝硬化等惡性腫瘤、營養(yǎng)不良時會致ALB 水平下降，而發(fā)生惡性貧血或肝炎時會致TBil 水平升高[10]。本研究結果顯示，治療后，觀察組的Hb、RBC、ALB 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示組織膠治療GV 破裂出血的止血效果好，能減少患者的出血量，從而改善其血常規(guī)及肝功水平，且能有效改善靜脈曲張的情況。分析原因為組織膠注射治療時使用高糖-組織膠-高糖交叉注射的方法，使組織膠能完全進入靶靜脈內起到止血作用[11]。操作前對靜脈曲張的直徑、數(shù)目、出血部位進行確認，從而有效控制其治療時的使用劑量，減少其劑量對再出血的影響，且胃鏡下操作受血液、潴留食物的影響較小，從而加快了注射速度，減少速度較慢對治療效果的影響。操作后會反復確認注射部位是否變硬，從而減少操作失誤導致的出血，進一步促進其止血效果[12-13]。

GV 破裂出血致患者出現(xiàn)發(fā)熱、黑便、腹痛等不良反應，本研究結果顯示，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為12.90%，低于對照組的38.71%（P＜0.05），這與張皞等[14]的結果相似。分析原因為觀察組行組織膠治療時通過與機體組織發(fā)生快速固化反應而產(chǎn)生顯著的止血效果，從而有效減少患者不良反應的發(fā)生[15]。另外，需要注意的是，在組織膠注射時應保證組織膠劑量，確保注射部位全部變實，方可有效的封閉靶靜脈血管，進而達到較好的止血效果。本研究不足之處在納入樣本量較少，為此，下一步將擴大樣本量進行深入研究，以為臨床治療肝硬化并發(fā)GV 出血患者提參考。

綜上所述，胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)GV 出血患者能有效改善其靜脈曲張情況，止血效果好，且不良反應發(fā)生次數(shù)較少。