賴展翔 范穎敏 區(qū)靜怡 陳美君 陳星 石亞玲 李凌華 陳萬山

廣州市第八人民醫(yī)院1檢驗科，2感染病中心（廣州510060）

自2019年12月下旬以來，由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在全球蔓延。SARS-CoV-2 除累及呼吸系統(tǒng)發(fā)生肺部感染癥狀外，還累及消化、循環(huán)、神經和泌尿等多個系統(tǒng)［1］。本文對COVID-19 合并細菌/真菌感染的病例進行年齡、基礎病、臨床分型、炎癥指標、感染菌株及藥敏和臨床抗菌藥物使用的療效進行分析，從而為此類患者的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收 集2020年1月23日 至4月22日期間廣州市第八人民醫(yī)院收治的125 例進行過各類標本細菌（真菌）培養(yǎng)的COVID-19 患者病例資料，其中男69 例，女56 例，年齡范圍7 ～90 歲。樣本包括71 例血培養(yǎng)；36 例痰/肺泡灌洗液呼吸道標本培養(yǎng)；14 例中段尿培養(yǎng)；1 例尿道分泌物培養(yǎng)；3 例大便培養(yǎng)。所有COVID-19 確診病例除具有明確的流行病學史和符合的臨床表現(xiàn)外，呼吸道標本或血液標本實時熒光定量聚合酶鏈式反應（quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR）檢測SARS-CoV-2 核酸陽性。研究對象均簽署知情同意書。

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］，符合以下條件之一的患者診斷為危重型：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需收入ICU 治療。其他為普通型。

1.2 實驗方法采用上海希森美康醫(yī)用電子有限公司SYSMEX XN-A1 血細胞分析儀及配套試劑進行血常規(guī)（WBC）檢測；采用深圳普門科技股份有限公司PA990 特定蛋白分析儀及配套試劑進行CRP 檢測；采用上海羅氏診斷有限公司Cobas 8000電化學發(fā)光分析儀及配套試劑進行PCT 檢測。采用美國BD（Becton，Dickinson and Company）公司FX-400 全自動血培養(yǎng)儀進行血標本增菌培養(yǎng)，采用鄭州安圖生物有限公司提供的培養(yǎng)基進行其他類型標本培養(yǎng)；采用生物梅里埃（Biomerieux）質譜儀進行細菌鑒定。采用生物梅里埃VITEK2-COMPACT 全自動細菌鑒定藥敏儀和配套藥敏卡進行藥物敏感試驗；藥敏標準參照CLSI 的M-100 第30版執(zhí)行。所有項目均嚴格按照儀器和試劑說明書及操作規(guī)程進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，獨立樣本間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19 患者合并感染病原菌菌株分布125 例各類細菌（真菌）培養(yǎng)標本中共有19 例培養(yǎng)陽性，其合并感染病原菌菌株分布如表1 所示。

表1 COVID-19 肺炎患者合并感染病原菌菌株分布及相關臨床情況Tab.1 Distribution of strains and clinical conditions of COVID-19 pneumonia complicated with bacterial & fungal infection例

2.2 培養(yǎng)陽性組與培養(yǎng)陰性組各項臨床相關情況比較細菌（真菌）培養(yǎng)陽性的COVID-19 患者在平均年齡、是否有基礎病以及COVID-19 臨床分型方面與培養(yǎng)陰性組相比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表2。

2.3 培養(yǎng)陽性組與培養(yǎng)陰性組炎癥指標比較細菌（真菌）培養(yǎng)陽性的COVID-19 肺炎患者WBC 計數(shù)、CRP、PCT 均明顯升高，與培養(yǎng)陰性患者相比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表2 培養(yǎng)陽性組與培養(yǎng)陰性組臨床相關情況比較Tab.2 Comparison of clinical correlation between positive culture group and negative culture group例（%）

表3 培養(yǎng)陽性組與培養(yǎng)陰性組炎癥指標比較Tab.3 Comparison of inflammatory indexes between the positive group and the negative group M（P25，P75）

2.4 體外藥敏試驗結果、臨床抗菌藥物使用情況及愈后培養(yǎng)陽性的COVID-19 肺炎患者體外藥敏試驗結果、臨床抗菌藥物使用情況及愈后見表4。

表4 培養(yǎng)陽性的COVID-19 患者藥敏結果、臨床抗菌藥物使用及愈后情況Tab.4 Antibiotic susceptibility，use of antibiotics and recovery of cultured positive COVID-19 patients例

3 討論

本研究的結果顯示，痰/肺泡灌洗液標本培養(yǎng)陽性率最高（占47.4%），可見COVID-19 患者合并細菌感染主要以呼吸道感染為主，這與SARS-CoV-2以呼吸道傳播為主、首先侵犯呼吸系統(tǒng)、造成呼吸系統(tǒng)免疫力下降，從而導致細菌并發(fā)感染有關。本研究19 例培養(yǎng)陽性的COVID-19 患者中，6 例（31.6%）中段尿培養(yǎng)陽性，尿道分泌物及大便各1 例陽性，可見，除呼吸系統(tǒng)外的泌尿、生殖和消化系統(tǒng)也可并發(fā)細菌感染，最近陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，可以從COVID-19 患者的眼結膜、糞便、尿液中分離得到SARS-CoV-2［3］。ZHANG 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，從患者肛門拭子和血液中均能檢出SARS-CoV-2［4］；GUAN 等［5］也 從COVID-19 患者糞 便 中分離出了SARS-CoV-2。這說明SARS-CoV-2 可累及多系統(tǒng)、多臟器，引起機體各系統(tǒng)免疫力下降。因此，除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)細菌感染的防治仍不可忽視。

本研究對培養(yǎng)陽性組與培養(yǎng)陰性組在平均年齡、是否有基礎病及COVID-19 臨床分型方面作了比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義，年齡偏大，有基礎病的危重型COVID-19 患者更容易合并細菌感染。大量的臨床統(tǒng)計也顯示，ICU 收治的患者比普通患者年齡更大，＞70 歲的人群從出現(xiàn)首次癥狀到死亡的中位天數(shù)短于＜70 歲的人群。提示患者年齡及基礎性疾病可能是導致嚴重并發(fā)癥甚至死亡的危險因素［6］，但仍有少量的無基礎疾病的普通型患者同樣可合并細菌及真菌感染，這可能與患者當時的身體疲勞程度、精神因素、免疫狀況相關。

有研究發(fā)現(xiàn)，單純COVID-19 患者WBC 比正常人低，PCT 與正常人無顯著性差異，CRP 比正常人高［7］。本研究的結果顯示，COVID-19 患者合并細菌感染時，其炎癥指標WBC、PCT、CRP 都比單純COVID-19 患者高。因此，及時檢測WBC、PCT、CRP，盡早鑒別COVID-19 患者是否發(fā)生合并感染，對COVID-19 患者的臨床救治有重要的意義。

本研究收集的病例中，COVID-19 患者合并細菌感染時臨床經驗用藥首選莫西沙星，其次頭孢哌酮/舒巴坦進行預防和抗感染治療，因細菌性肺炎應用莫西沙星治療的效果顯著，白細胞正常率較高，且不良反應發(fā)生率較低［8］。與應用頭孢克洛相比，應用莫西沙星對老年社區(qū)獲得性細菌性肺炎患者進行治療可取得更優(yōu)的臨床效果，而且較少引起不良反應［9］。更多的臨床實踐表明，64.4%的患者在接受抗病毒治療同時接受了抗菌治療（包括莫西沙星、頭孢曲松、阿奇霉素）［10］。從本研究治愈率可見，莫西沙星效果確實顯著（治愈率86.7%），頭孢哌酮/舒巴坦效果也很好（例數(shù)少）。但藥敏試驗結果也顯示，兩種藥都有耐藥菌株出現(xiàn)，所以及時做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌素是十分重要的。另外，19 例患者在這兩種抗菌素治療過程中，有7 例患者出現(xiàn)念珠菌感染（占36.8%）。念珠菌是上呼吸道、消化道、泌尿道的正常寄居菌，然而過量的抗菌素使用，有可能打破了原來的菌群平衡，從而使念珠菌變成條件致病。老年患者或合并基礎性疾病的患者易繼發(fā)細菌和真菌的混合感染，余進等［11］研究指出，對重癥COVID-19 繼發(fā)侵襲性真菌感染，實驗室診斷要及時準確。所以加強細菌/真菌學監(jiān)測，有感染指征時及時應用適宜的抗菌藥物，避免盲目用藥，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物［12］，并注意用藥時機和用藥時間，根據(jù)患者病情作正確調整是十分重要的［13-14］。

綜上所述，COVID-19 患者特別是年齡偏大、有基礎病的重型患者，應盡早檢測WBC、PCT、CRP以診斷是否合并細菌及真菌感染；對于疑似合并細菌及真菌感染者，盡快做相關標本的細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗；合理使用敏感抗菌藥物，及時控制細菌及真菌感染。