張 平 吳 紅

1.泰安市中心醫(yī)院分院職業(yè)病科，山東 泰安 271000； 2.泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000

癌痛是隨著癌癥的發(fā)生、發(fā)展以及腫瘤治療過程中產(chǎn)生的一系列的問題而引起的另一種獨(dú)立的疾病。疼痛會(huì)給癌癥病人造成極大的身心痛苦，是導(dǎo)致抑郁和死亡等不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。腫瘤患者的生存期與疼痛控制相關(guān)，疼痛滴定是癌痛規(guī)范化治療的第一步[2]。阿片類制劑對(duì)癌痛具有良好的控制效果，是臨床治療癌痛的首選藥物之一[3]。目前臨床現(xiàn)行的阿片類藥物滴定多遵循2018版癌痛診療規(guī)范，即入院后8 h內(nèi)評(píng)估疼痛，24 h調(diào)整背景劑量[4]。在此期間，患者需要忍受一段時(shí)間的疼痛，導(dǎo)致患者治療依從性降低，如何在患者入院24 h內(nèi)快速控制疼痛，減少爆發(fā)痛次，是個(gè)亟需解決的問題。本次研究以24 h快速鎮(zhèn)痛方案為指導(dǎo)，以羥考酮緩釋聯(lián)合嗎啡注射液滴定為背景，研究其應(yīng)用于中重度癌痛患者中的臨床療效，特選取了2017年10月至2019年11月共60例中重度癌痛患者作為研究對(duì)象，均實(shí)施羥考酮緩釋片口服，嗎啡注射液解救治療，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年11月我院化療一科收治的60例中重度癌痛患者作為此次研究的對(duì)象，所有患者均為癌癥患者，均出現(xiàn)中重度癌痛，其中男性患者32例，女性患者28例；年齡27～70歲，平均為(56.33±10.32)歲。所有患者均為嗎啡未耐受。此次研究經(jīng)患者及患者家屬知情同意，且符合倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法

患者NRS評(píng)分大于等于4分即給予嗎啡注射液2 mg，并口服羥考酮緩釋片，如疼痛NRS評(píng)分為4～7分口服羥考酮緩釋片10 mg，如NRS評(píng)分為8～10分，則口服羥考酮緩釋片20 mg，30 min后再次評(píng)估疼痛分?jǐn)?shù)，如NRS評(píng)分大于等于4分，則補(bǔ)充2 mg嗎啡注射液，直到NRS評(píng)分小于4分。第12小時(shí)整合患者爆發(fā)痛次數(shù)及羥考酮緩釋片用量，如爆發(fā)痛小于2次，NRS評(píng)分1～3分，則繼續(xù)前12小時(shí)羥考酮量口服；如爆發(fā)痛次數(shù)大于等于2次，NRS如疼痛評(píng)分4～6分，可將羥考酮緩釋片劑量上調(diào)，但上調(diào)幅度應(yīng)控制在50%以內(nèi)；如爆發(fā)痛次數(shù)大于等于2次，疼痛評(píng)分7～10分，羥考酮緩釋劑量片劑量上調(diào)50%～100%；如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、尿潴、嗜睡、呼吸抑制(RR小于12次/min)等不良反應(yīng)情況，則應(yīng)適當(dāng)減少羥考酮緩釋片劑量。直至患者疼痛控制疼痛平均評(píng)分小于等于3分，爆發(fā)性疼痛小于等于2次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

比較患者治療前后的靜息疼痛評(píng)分和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分，觀察患者鎮(zhèn)痛過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中，疼痛程度采用數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行評(píng)估，分別于患者靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)定，總分為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛且無法耐受，得分越高，表示疼痛越劇烈。生活質(zhì)量采用Karnofsky (Karnofsky performance scale，KPS)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為死亡，100分為正常體征，得分越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛情況

59例患者在24 h內(nèi)完成快速滴定，1例患者在32 h完成滴定，完成時(shí)間為0.5～32 h，平均為(7.38±6.92)h。

2.2 治療前后患者的疼痛評(píng)分比較

與治療前相比，治療后患者的靜息疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 治療前后患者的疼痛評(píng)分分)

2.3 生活質(zhì)量

治療前患者生活質(zhì)量KPS評(píng)分為70.00±14.38，治療后KPS評(píng)分為75.30±10.81，治療前后KPS評(píng)分比較，t=-5.09，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

有42例患者出現(xiàn)不同程度便秘情況，應(yīng)用緩瀉劑乳果糖后癥狀緩解，1例患者出現(xiàn)嗜睡情況，將羥考酮緩釋片劑量下調(diào)后嗜睡消失。

3 討 論

1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關(guān)注。2016年10月，有研究對(duì)疼痛的定義再次進(jìn)行了更新，將其定義為“疼痛是一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)”[5]。

癌性疼痛是造成癌晚期的患者痛苦的主要原因之一[6]。癌痛是獨(dú)立的疾病，也是腫瘤患者最常見最恐懼的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，50%以上的晚期癌痛患者合并不同程度的單純傷害感受性疼痛或混合性疼痛[7]。中重度疼痛是指NRS評(píng)分4～10分的疼痛。癌痛的干預(yù)要趁早[8]。Zimmermann等[9]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，晚期惡性腫瘤患者的姑息治療，包括對(duì)癌痛的治療，越早開始，患者生存獲益越大。早期解除患者痛苦，可增加患者診療信心和腫瘤治療依從性，同時(shí)能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，使其身心受益。

臨床上具有多種多樣的癌痛治療措施，但是藥物鎮(zhèn)痛仍然屬于臨床主要鎮(zhèn)痛方法[10]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式常采用口服嗎啡鎮(zhèn)痛，臨床多于入院后8 h內(nèi)評(píng)估患者疼痛評(píng)分，給藥口服止痛藥物，24 h根據(jù)患者疼痛控制情況進(jìn)行滴定，但口服嗎啡的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間往往滯后于癌性爆發(fā)痛達(dá)峰時(shí)間，病人在得到滿意鎮(zhèn)痛前需忍受一段時(shí)間的痛苦，這在很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，并影響了信任度和依從性。24 h快速鎮(zhèn)痛321方案是指疼痛平均評(píng)分小于等于3分、爆發(fā)性疼痛小于等于2次、開始治療1天內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。24 h內(nèi)疼痛的有效控制對(duì)于癌痛患者意義重大：一方面可以明顯控制中重度癌痛患者的疼痛，增加患者的依從性；另一方面，患者疼痛控制后生活質(zhì)量相應(yīng)得到改善，可以行下一步的治療，對(duì)于患者的生存質(zhì)量可以明顯改善。

羥考酮緩釋片是中度到重度疼痛的阿片類止痛藥，該藥雙相釋放和吸收，89.1%患者首次用藥1 h內(nèi)快速起效，羥考酮緩慢持續(xù)地釋放，維持12 h鎮(zhèn)痛，該藥的起效快優(yōu)勢(shì)較為明顯，因而對(duì)于急性疼痛患者更加具有迅速緩解病痛的作用[11-12]。金曉琴[13]、張慧峰[14]的研究顯示，對(duì)比嗎啡即釋片口服滴定，羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片能夠更快起到鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生情況。有研究提示大劑量羥考酮緩釋片可促進(jìn)晚期癌癥疼痛患者生活質(zhì)量的提升，并能在發(fā)揮止痛作用的同時(shí)，可較好改善患者的KPS評(píng)分[15-16]。有Meta分析顯示，羥考酮的惡心和便秘副反應(yīng)顯著低于嗎啡緩釋片，羥考酮是臨床上目前唯一可以用的雙阿片受體激動(dòng)劑，選擇合適的劑型和方法可有效降低患者的副反應(yīng)[17-18]，故本研究選用羥考酮緩釋片為背景滴定藥物。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，將鹽酸羥考酮和作用機(jī)制不同的其他藥物進(jìn)行組方后，鎮(zhèn)痛效果得以顯著增強(qiáng)，并且患者的不良反應(yīng)也大大減少[19]。本研究應(yīng)用羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡注射，以24 h快速鎮(zhèn)痛方案為指導(dǎo)，滴定時(shí)間為0.5～32 h，平均滴定完成時(shí)間為7.38 h，提示該方案鎮(zhèn)痛效果可行，滴定完成時(shí)間較短。有研究顯示，羥考酮緩釋片止痛的不良反應(yīng)的發(fā)生情況與藥物的服用劑量未呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性，胃腸道反應(yīng)主要在用藥初期發(fā)生，經(jīng)過對(duì)癥治療可以使癥狀得到有效緩解[20]。本研究治療的副反應(yīng)主要為便秘，多見于治療初期，應(yīng)用緩瀉劑后癥狀緩解，相對(duì)可耐受。以羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡注射液為背景、以快速鎮(zhèn)痛321方案為指導(dǎo)的滴定方式周期短、疼痛控制迅速有效、不良反應(yīng)平穩(wěn)、方法簡(jiǎn)單，因此具有時(shí)效優(yōu)勢(shì)和操作優(yōu)勢(shì)，值得在初始疼痛的阿片類藥物口服未耐受的癌痛患者中嘗試應(yīng)用。