孫芳芳 耿軍祖

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 煙臺 264100

近年來乳腺癌已成為中國女性最常見的癌癥，也是年輕女性癌癥死亡的主要原因[1]。乳腺動態(tài)增強磁共振成像(dynamic contrast- enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)是一種成熟的乳腺成像方法，具有高敏感性。擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)是在乳腺MR中應(yīng)用最廣的功能成像技術(shù)，檢測組織中水分子的擴散能力，可提高乳腺癌診斷的特異性[2]，表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值獲取簡單，是DWI的定量指標。乳腺可疑惡性病變即不具有典型惡性征象的可疑病灶，在書寫影像報告時我們常將其歸入BI-RADS 4類，其惡性概率為2%～95%，良性病變占比很大，該類病灶有較大不確定性，是造成不必要的穿刺活檢的重要因素之一。既往研究多關(guān)注于對整體乳腺病變的診斷價值，本研究旨在探討DCE-MRI聯(lián)合DWI是否可以改善可疑惡性病變的診斷性能。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2018年10月間于我院行乳腺MR檢查的987名患者，其中，129名患者的142個病變符合以下納入標準，所有患者均為女性，年齡27～76歲，平均年齡(47.1±11.4)歲，組織病理資料齊全。納入標準：(1)病變被歸入可疑惡性病變范疇；(2)檢查序列中包含DWI序列；(3)MR檢查后2周內(nèi)進行穿刺活檢或手術(shù)。排除標準：(1)MR檢查前進行過活檢或手術(shù)；(2)檢查前進行過放、化療；(3)運動及磁場偽影造成的診斷困難；(4)病變沒有病理評估。本研究經(jīng)我院機構(gòu)評審委員會批準，放棄知情同意。

1.2 檢查方法

采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR掃描儀，4通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)掃描序列：T1WI(TR 169 ms，TE 2.6 ms)、T2WI(TR 3500 ms，TE 69 ms)及脂肪抑制序列T2WI(TR 3200 ms，TE 69 ms)，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣269×384，激勵次數(shù)2；DWI掃描：TR 5700 ms，TE 60 ms，b值取800 s/mm2，層厚5.0 mm，間隔15%；DCE-MRI掃描：采用梯度回波三維容積插值屏息掃描(volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE)技術(shù)，共掃描8期(1期蒙片+7期增強)，TR 4.49 ms，TE 1.68 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣352×260，層厚1.2 mm，層間距0.24 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，每期掃描時間約45 s；對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，流率2.5 mL/s，劑量0.2 mL/kg，然后以相同流率注射0.9%氯化鈉注射液20 mL沖管。

1.3 ADC值的獲取和數(shù)據(jù)分析

在syngoMMWPVE40B工作站完成圖像處理。感興趣區(qū)(region of interes, ROI)的選取應(yīng)不小于3個體素，避開壞死、囊變及出血區(qū)。時間-信號曲線(time-to-intensity curve, TIC)類型以第2時相后曲線變化趨勢作為判斷依據(jù)，幅度變化范圍在±20%之間為Ⅱ型(平臺型)，強化率降低>20%為Ⅲ型(廓清型)，持續(xù)強化>20%為Ⅰ型(流入型)。在ADC圖上測量ADC值時，避開壞死、囊變及出血，手動放置ROI以包圍盡可能大的固體成分，測量3次取平均值。

由2名放射科醫(yī)師(分別有2年及10年影像診斷經(jīng)驗)在對病理結(jié)果不知情的情況下，對符合納入標準的可疑惡性病灶圖像進行獨立分析，最后由本研究負責(zé)人確認結(jié)果，出現(xiàn)分歧時通過討論達成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作(ROC)曲線分析ADC值對良惡性病變的診斷價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

惡性病灶共89個，包括浸潤性導(dǎo)管癌56個、浸潤性小葉癌1個、導(dǎo)管原位癌12個、惡性葉狀腫瘤1個、乳頭Paget's病伴浸潤性導(dǎo)管癌1個、黏液癌9個、浸潤性導(dǎo)管癌伴黏液癌6個、其他(浸潤性微乳頭狀癌、轉(zhuǎn)移癌) 3個；良性病灶53個，包括其中纖維腺瘤6個、乳腺腺病5個、乳腺腺病伴纖維腺瘤18個、乳腺增生1個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個、良性葉狀腫瘤2個、肉芽腫性乳腺炎11個、其他良性病變共7個。

惡性病變平均大小大于良性病變，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.173)，良惡性組患者的平均年齡之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。如表1。

表1 兩組間病灶大小及患者年齡的比較(均數(shù)±標準差)

2.2 TIC曲線

所有惡性病變中Ⅰ型曲線占6.7%(6/89)，Ⅱ型曲線占30.3%(27/89)，Ⅲ型曲線占62.9%(56/89)。良性病變中Ⅰ型曲線占43.4%(23/53)，Ⅱ型曲線占39.6%(21/53)，Ⅲ型曲線占17.0%(9/53)。乳腺良惡性病變的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型TIC分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且惡性腫塊以Ⅲ型為主，良性腫塊以Ⅰ型為主。如表2。

表2 以病理結(jié)果為金標準時良惡性病變的TIC分布(個)

2.3 DWI-ADC值

惡性病變的平均ADC值為1.055×103mm2/s，良性病變的平均ADC值為1.279×103mm2/s，良惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用ROC曲線統(tǒng)計方法得出b值取800 s/mm2時，AUC為0.740，以ADC值1.129×103mm2/s為最佳臨界值，敏感性71.7%，特異性79.8%。

2.4 DCE-MRI聯(lián)合DWI

評價DCE-MRI時將廓清型曲線作為診斷惡性腫瘤的標志；以ADC值<1.129×103mm2/s作為DWI鑒別惡性腫瘤的標準。用ROC曲線分析DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合時診斷性能。DCE-MRI診斷乳腺癌的敏感性為77.8%，特異性為59.6%，AUC為0.763(0.618,0.846)，DWI診斷乳腺癌的敏感性低，僅為62.2%，但特異性較高，為69.2%，AUC為0.735(0.647,0.824)，二者聯(lián)合時敏感性、特異性最高，分別為88.9%、82.7%，并且二者聯(lián)合診斷時AUC最大，為0.827(0.756,0.899)。如圖1。

圖1 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合的ROC曲線

3 討 論

我們在研究中將DCE-MRI的血流動力學(xué)參數(shù)TIC和DWI定量參數(shù)ADC值相結(jié)合，獲得乳腺病變血流動力學(xué)及組織細胞狀態(tài)的重要信息。

與乳腺良性病變相比，惡性腫瘤細胞增殖旺盛，水分子擴散受限，ADC值降低，所以DWI可以用來鑒別乳腺良惡性病變[5-6]，但其ADC值易受掃描參數(shù)影響，所以以往研究報告了不同的閾值。我們以1.129×103mm2/s作為ADC臨界值時，診斷的敏感性及特異性最高，與之前研究結(jié)果相近[4-5]?？梢园l(fā)現(xiàn)由于b值的選擇及ADC值的測量方法不同等原因，造成目前鑒別乳腺良惡性病變ADC閾值尚未達成共識[6]。由于小病灶不能在ADC圖上定位，所以在獲取ADC值時需要結(jié)合增強圖像及DWI圖像同步觀察[7]。需要注意的是，良惡性病變之間ADC值常存在重疊，比如粘液癌由于腫瘤區(qū)域細胞密度低而細胞外黏液多，其在ADC圖像上常呈高信號，易引起誤診，從而造成假陰性結(jié)果[8]。本研究共收集到9例粘液癌，平均ADC值為1.640×103mm2/s，高于其他惡性腫瘤甚至良性腫瘤，這與先前的研究結(jié)果一致[7]。

動態(tài)增強的曲線類型可以鑒別乳腺良惡性病變，良性病變以流入型為主，惡性以廓清型為主[9]，Ⅲ型曲線被認為是預(yù)測惡性腫瘤的重要標志[10-11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Ⅰ型及Ⅲ型曲線在乳腺良惡性病變間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。DCE-MRI單獨用來診斷乳腺癌時敏感性較高，但是特異性僅為59.6%，聯(lián)合DWI技術(shù)后特異性明顯提高，并且診斷準確率明顯提高，與之前研究結(jié)果一致[12-13]。所以在病灶的形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，聯(lián)合分析病灶的血流動力學(xué)特征及彌散受限程度可以提高乳腺可疑惡性病變診斷的準確性，幫助減少不必要的穿刺活檢。

在分析資料中患者年齡及病灶大小信息時，我們發(fā)現(xiàn)惡性病變患者的平均年齡大于良性患者(P<0.05)，但是良惡性病變平均大小之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，以往有研究得出同樣的結(jié)果[14-15]。而Almeida等[2]發(fā)現(xiàn)良性組、高危組及惡性組間在患者年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但各組在病變大小方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，惡性組最大(P<0.05)，與Maltez等[16]研究結(jié)果相似。所以患者年齡等臨床資料可以協(xié)助診斷乳腺可疑惡性病變。

綜上所述，對乳腺可疑惡性病變的診斷，DCE-MRI有較高的敏感性，而DWI特異性較高，二者聯(lián)合應(yīng)用時有高敏感性及特異性，并且聯(lián)合診斷的準確性最高。