付文軼，孟小善，徐男男，張 寧

0 引言

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性自身免疫性多因素相關的復雜疾病[1]。目前RA仍不可能治愈,其癥狀也不可能永久消失。即使多藥聯(lián)合治療，仍有患者不能達到完全緩解。因此針對RA的相關治療和預防仍需多方面的研究[2-6]。越來越多的證據表明，維生素D3除參與鈣和骨代謝外，還是免疫反應的重要調節(jié)因子[7-11]。美國內分泌學會將維生素D(VD)缺乏癥定義為25(OH)D低于20 ng/ml，而不足為20～29 ng/ml[12]?，F代人因為大氣污染、戶外活動少、防曬美白等因素引起皮膚接受紫外線強度弱，經由皮膚來源VD明顯不足，VD缺乏現象普遍。VD血清水平與RA易感性，疾病活動以及潛在作用的研究結果不一致[13-22]。需要額外的大規(guī)模研究以發(fā)現VD在RA治療期間的作用。本研究探討了維生素D補充劑對RA相關指標的影響。

1 儀器與試劑

電熱恒溫培養(yǎng)箱(DRP-9082型);酶標儀(BIO-RAD iMarkTMMicroplate Reader);臺式離心機(himac CR 21G);Human Total 25-OH Vitamin D IVD ELISA Kit(R&D Systems);磷酸鹽緩沖液(PBS)(福州邁新生物技術開發(fā)有限公司);膽維丁乳(國藥準字：H10910070，上海信宜金朱藥業(yè)有限公司)。

2 方法

2.1 受試者招募及分組資料采集 招募2014年10月至2018年10月在我院風濕免疫科首診的類風濕關節(jié)炎患者。納入標準為1987年ACR類風濕關節(jié)炎分類標準。排除標準為近期3個月內服用VD補充劑，患有其他炎癥性疾病，甲狀腺或甲狀旁腺疾病，內分泌失調，嚴重器官功能障礙疾病的患者。相同時間招募我院體檢中心體檢的健康檢查者。本項研究遵照《赫爾辛基宣言》原則，并得到中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。參與者均提供了書面知情同意書。對入選患者及健康對照組對象均收集血液標本于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗科檢測。此外，收集RA相關臨床資料，包括病程、晨僵時間、壓痛關節(jié)數、腫脹關節(jié)數、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)，類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)，抗環(huán)瓜氨酸肽(Anti-Cyclic citrullinated peptide，ACCP)，整體健康(Global health，GH)參數，雙手X線片，用以診斷疾病及RA活動度28處關節(jié)疾病活動性(Disease Activity Score 28，DAS28)評分。計算公式DAS28-CRP=0.96+0.56×sqr(TJC)+0.28×sqr(SJC)+0.36×ln(CRP+1)+0.014×GH。其中GH為“整體健康”參數，代表患者對疾病活動的自我評估，范圍0～100，其中100表示最大疾病活動。所有招募的RA患者為實驗組，健康檢查者為對照組，兩者均按照自然月記錄，以排除由于紫外線照射隨不同季節(jié)變化引起的VD水平的變化。

2.2 人血清中25(OH)D的檢測 按照R&D Systems提供的試劑盒方法檢測，所有標本試劑在實驗前進行預試驗，估測適宜的稀釋濃度。

2.3 VD干預措施 記錄RA患者和健康對照的初始25(OH)D水平后，對25(OH)D不足或缺乏的患者給予相同劑量VD補充，采用膽維丁乳15 mg，相當于VD 30萬U，口服1次補充。間隔4周后復查實驗對象血清25(OH)D水平。

3 結果

3.1 RA患者和健康人VD水平比較 2014年10月至2018年10月，共入組268例首診RA患者(RA組，男女比例1∶3.32)和295名健康對照者(對照組，男女比例1∶3.34)。兩組受試者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。入組時，RA患者25(OH)D水平低于對照組。共計44例受試者(RA組6例，對照組38例)血清25(OH)D水平正常，未應用VD制劑干預，排除出后續(xù)觀察。其余受試者接受相當于VD3劑量30萬U補充劑后，間隔4周復測血清25(OH)D水平。

表1 兩組受試者一般情況比較

入組時，RA組患者普遍存在VD不足或缺乏，對照組在1～4月、10～12月25(OH)D水平普遍偏低。1、2、6、7、8、9月，兩組血清25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余月份差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。VD干預后，各個月份兩組血清25(OH)D水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示補充相同劑量VD后，RA組及對照組血清25(OH)D水平差異更加顯著，對照組25(OH)D水平增加更明顯。進一步比較兩組在VD干預前后差值，RA組干預前后差值為(3.99±2.55)ng/ml，對照組為(25.39±3.96)ng/ml，提示相較于對照組，RA組同期血清25(OH)D消耗更多。見圖1。

3.2 RA患者25(OH)D水平及補充后差值與一般指標的相關性研究 應用Spearman相關性分析分別檢測RA患者初始25(OH)D水平或VD干預前后差值與連續(xù)性變量DAS28、CRP、GH、壓痛關節(jié)數、腫脹關節(jié)數、RF、ACCP的相關性，見表2。Pearson相關系數的絕對值越大，相關性越強：相關系數越接近于1或-1，相關度越強，相關系數越接近于0，相關度越弱。

結果表明，DAS28、CRP、GH、壓痛關節(jié)數、腫脹關節(jié)數與初始25(OH)D均為弱相關，而與干預前后25(OH)D差值相關性明顯，而RF和ACCP與初始25(OH)D或干預前后25(OH)D差值的相關性分析差異均無統(tǒng)計學意義。提示RA患者在一定時間消耗血中25(OH)D的水平與疾病的活動性指標更相關。

圖1 RA組及對照組的25-羥基VD水平比較注：*兩組比較，P<0.05

表2 初始25-羥基VD水平或VD干預前后差值與 連續(xù)性變量相關性分析

4 討論

越來越多的研究表明，VD缺乏癥是RA發(fā)展的潛在危險因素，25(OH)D水平與RA的病情相關[23-28]。有研究證實，補充VD或其類似物對RA患者有益處[20]。但仍有多項研究不明確VD水平與RA的發(fā)生及疾病活動度的相關性[17-22]。

本研究顯示，由于地理位置對紫外線強度的影響，遼沈地區(qū)RA患者和健康人VD缺乏和不足的現象均很常見。為了排除RA治療的影響，我們招募了首診且近3個月未應用VD制劑的RA患者。因VD受季節(jié)影響明顯[23]，按照自然月分類評價RA患者和健康對照組的25(OH)D水平。對于初始25(OH)D水平，并非每個自然月二者比較均有統(tǒng)計學意義，考慮與不同自然月份光照影響不同有關。光照相對充足的月份差異較明顯，考慮由紫外線照射引起的VD水平增高在RA患者組因消耗更多差異更加明顯。VD干預后RA患者和健康對照組25(OH)D水平差異有統(tǒng)計學意義，且全年每個月份均有明顯差異，考慮與在初始差異的基礎上，相同劑量VD補充后RA患者消耗明顯有關。二者VD干預前后25(OH)D水平差值差異更加明顯，表明RA組患者消耗25(OH)D水平較健康對照組更多，推測RA患者炎癥狀態(tài)可能消耗更多VD，因此，VD缺乏可能是患者患RA的結果。

進一步分析發(fā)現，干預前后25(OH)D差值與疾病活動性指標、炎癥指標、關節(jié)相關癥狀以及患者自身評價指標均有中等或強相關，而與疾病診斷相關指標無相關性。這和既往多項研究25(OH)D水平與疾病的相關性一致[24-29]。

綜上，通過臨床研究VD補充劑對RA相關指標的影響，結果表明，相對健康人，RA患者的VD不足難以糾正，推測RA患者相對健康人群消耗更多的VD，消耗的量可能與自身免疫性炎癥程度相關。因此，針對RA患者可能需要制定不同于健康人的VD補充方案。另外，由于RA患者單純應用VD治療不符合倫理，后續(xù)觀察無法排除其他藥物治療影響，未進行VD制劑補充后RA病情變化的研究。需要動物實驗或更加嚴密的臨床試驗設計，以明確VD制劑對RA患者的益處。