陳清華，劉文舉，唐慶業(yè)，蒲宏偉，陳世雄，張興建，陳繼興，徐鵬翔

0 引言

H型高血壓是指血清同型半胱氨酸呈現(xiàn)高水平(Hcy≥10 mmol/L)狀態(tài)的高血壓疾病，臨床常表現(xiàn)為頭暈、視力不佳、耳鳴、胸悶、氣促等[1]。動脈粥樣硬化常伴隨著H型高血壓發(fā)生，有研究表明，H型高血壓患者血清Hcy每升高5 mmol/L，冠狀動脈類疾病、心腦血管疾病發(fā)生風險分別增加33%、59%，嚴重時會引發(fā)多器官、組織發(fā)生功能性病變，甚至導致患者直接死亡[2]。近年來，隨著人們生活壓力及飲食習慣的改變，H型高血壓發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，不僅對患者的身心健康造成威脅，也加重了家庭的經(jīng)濟負擔[3]。目前，臨床上針對H型高血壓動脈粥樣硬化患者，主張降低心腦血管死亡率及致殘率的治療策略[4]。氨氯地平是一類鈣離子拮抗劑，其通過受體結(jié)合可以選擇性地擴張主動脈血管平滑肌，對各種類型的高血壓均具有較好的療效，但該藥起效緩慢，且對癥狀控制有一定的局限性[5]。依那普利葉酸片是由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與B組維生素組合而成的復方制劑，能通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以降低血壓，常用于治療H型原發(fā)性高血壓，但其是否能穩(wěn)定H性高血壓患者頸動脈粥樣硬化尚不明確[6]。本研究選取了90例H型高血壓動脈粥樣硬化患者，探討氨氯地平聯(lián)合依那普利葉酸片的治療效果及對患者血清指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月于我院治療的H型高血壓頸動脈粥樣硬化患者90例。納入標準：符合H型高血壓頸動脈粥樣硬化診斷標準[7];年齡32～75歲;Hcy≥10 mmol/L;患者精神正常;簽署知情同意書。排除標準：繼發(fā)性高血壓者;3級高血壓;腦卒中、糖尿病患者;藥物過敏者;其他心腦血管疾病者;全身代謝性疾病者;嚴重肝腎功能障礙者;嚴重認知功能障礙者;妊娠、哺乳期患者。研究共納入90例患者，在患者自愿原則上進行分組，接受對照組方案43例，接受觀察組方案47例，對所有患者基線資料進行二元Logistics回歸建立傾向性得分模型，最終獲得40對基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義的患者，分為對照組和觀察組，各40例，兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予一般入院處理，如糾正飲食習慣、調(diào)節(jié)心情、適當運動等，并在研究開始前1周囑咐所有患者停止使用其他降壓藥物，在此基礎(chǔ)上，對照組給予氨氯地平治療方案，氨氯地平(商品名：壓氏達，華潤賽科藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20010700，規(guī)格：5 mg*20片)，5 mg/次，每日清晨口服1次。觀察組給予氨氯地平聯(lián)合依那普利葉酸片聯(lián)合治療方案，其中，氨氯地平用法用量同對照組，依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司，國藥準字H20103723，規(guī)格：5 mg*7片)，5 mg/d，每日清晨口服1次。兩組患者療程均為6個月，用藥期間均根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥量，患者出院后通過每周電話隨訪、定期回院檢查等隨訪形式了解患者血壓控制情況，調(diào)整用藥劑量。

1.3 觀察指標 ①療效判定[8-9]：顯效：治療6個月后，患者血壓恢復正?；蛘呤湛s壓下降程度≥30 mmHg、舒張壓下降程度≥10 mmHg，臨床癥狀基本消失;有效：治療6個月后，患者血壓基本正?；蛘呤湛s壓下降程度<30 mmHg、舒張壓下降程度<10 mmHg，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);無效：治療6個月后，患者血壓及臨床癥狀均無好轉(zhuǎn)，甚至更為嚴重。治療有效率=顯效率+有效率。②血壓水平：分別于治療前及治療6個月后采用電子血壓計測量兩組患者的收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)，測量前患者靜坐至少5 min，上臂與心臟同一水平高度，裸露上臂，袖帶緊縛于被測者上臂，聽診器置于肘窩肱動脈處。連續(xù)測量3次，取平均值，每2次間隔1～2 min，若2次之間血壓差值≥5 mmHg，應再次測量。③頸動脈粥樣硬化情況比較：分別于治療前及治療6個月后，采用多普勒超聲心動圖測量兩組患者的頸總動脈粥樣硬化內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)、頸總動脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)及斑塊總積分?；颊呷⊙雠P位，于雙側(cè)頸動脈分叉處10 mm內(nèi)重復測量3次，取平均值。④血清指標：收集治療前與治療6個月后兩組患者的空腹靜脈血樣本，采用ELISA法測定并比較血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(Cyst-C)、尿酸(UA)的水平。⑤不良反應：記錄并比較治療期間兩組患者不良反應發(fā)生狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者血壓水平比較 治療后兩組患者血壓SBP、DBP水平均顯著降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

表3 兩組患者血壓比較(mmHg)

2.3 兩組患者頸動脈粥樣硬化情況比較 治療后，兩組患者IMT、RI均顯著降低(P<0.05)，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者PI、斑塊總積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者頸動脈粥樣硬化情況比較

2.4 兩組患者血清指標比較 治療后，兩組患者Hcy、Cyst-C、UA水平均降低(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清指標比較

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組與對照組不良反應發(fā)生率分別為15.00%和12.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.11，P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較(例)

3 討論

H型高血壓病因復雜，主要與遺傳因素、飲食習慣及葉酸的缺乏有關(guān)，其中葉酸缺乏在Hcy代謝中起著重要的作用[10]。葉酸缺乏時，蛋氨酸循環(huán)發(fā)生障礙，影響5-甲基四氫葉酸的合成，致使Hcy轉(zhuǎn)化受阻，堆積在血清中，成為高Hcy血癥[11]。血清Hcy濃度超出正常范圍后，會損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)動脈粥樣硬化，具體表現(xiàn)為：①血清高Hcy使機體陷入氧化應激狀態(tài)，NO加速失活，促進LDL自身氧化，導致血管內(nèi)皮功能受損，造成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激及細胞程序性死亡，血管內(nèi)皮功能細胞發(fā)生障礙;②血漿高Hcy使平滑肌細胞cyclin mRNA及FOS癌基因表達上調(diào)，并通過促進鈣離子的釋放，致血管平滑肌細胞迅速增殖，血管壁重構(gòu)，血液循環(huán)受阻;③血清高Hcy誘使載脂蛋白B巰基化，增加膽固醇在血管中的堆積，血脂升高并與高Hcy發(fā)揮協(xié)同作用增加動脈粥樣硬化發(fā)生風險;④血清高Hcy加速血管彈性蛋白降解，促進膠原蛋白合成，降低了大動脈血管彈性，增加其僵硬度，此外，血清高Hcy引發(fā)的胰島素抵抗、血小板功能異常也與動脈粥樣硬化的發(fā)生息息相關(guān)[12-14]。氨氯地平為鈣拮抗劑，可以選擇性地拮抗細胞膜及肌漿網(wǎng)上的鈣離子內(nèi)流，致使血管內(nèi)鈣離子濃度降低，改善血管興奮度，緩解血管緊張，擴張冠狀動脈及全身血管，促進血液正常循環(huán)，從而達到降低血壓的目的[15]。氨氯地平療效良好，起效慢而持久，改善患者癥狀顯著，已成為臨床中治療各種類型高血壓的重要藥物。

本研究中，觀察組與對照組在H型高血壓動脈粥樣硬化患者的治療有效率、癥狀改善、血壓水平方面均取得了較好的治療效果，而觀察組治療效果更佳，主要與依那普利葉酸片的使用有關(guān)。依那普利進入人體后能直接作用于血管平滑肌，抑制血管緊張素合成，延緩緩激肽降解，同時降低了心臟前后負荷及交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)靜脈擴張，舒緩小動脈和全身血管，從而有效降低血壓[16];葉酸參與人體中重要的蛋氨酸循環(huán)，釋放四氫葉酸以調(diào)節(jié)Hcy濃度，同時還調(diào)節(jié)細胞生長增殖的重要反應，能對血管起到修復的作用[17]。兩藥聯(lián)用不僅能改善動脈硬化過程，延緩內(nèi)皮舒張障礙，同時加快了起效時間，進一步降低了心血管發(fā)生風險，說明兩藥配伍能發(fā)揮協(xié)同作用改善血管重塑，促進血管舒張，降壓效果十分顯著，且對神經(jīng)系統(tǒng)、糖脂代謝無不良影響，安全性高而療效顯著。

H型高血壓狀態(tài)下，鈣離子內(nèi)流加劇，血管壁細胞大量增殖，頸動脈內(nèi)膜中層加厚而彈性降低引發(fā)動脈粥樣硬化[18]。有研究表明，H型高血壓動脈粥樣硬化患者體內(nèi)血清Hcy、Cyst-C、UA水平顯著高于正常人群，提示其變化與動脈粥樣硬化的發(fā)生息息相關(guān)[19]。Hcy是半胱氨酸代謝中的重要中間體，其代謝受B族維生素影響，B族維生素的缺乏致使Hcy代謝受阻，從而損傷血管;Cyst-C是一種堿性小分子蛋白，其在患者體內(nèi)濃度升高，嚴重影響半胱氨酸的轉(zhuǎn)化過程，從而形成病理傷害;UA在患者體內(nèi)水平的升高，刺激了血管細胞生長增殖，產(chǎn)生氧化應激及炎性反應，從而促進動脈粥樣硬化[20]。本研究中，兩組患者血清Hcy、Cyst-C、UA水平均顯著降低，且觀察組治療后血清指標優(yōu)于對照組。原因在于氨氯地平聯(lián)合依那普利葉酸片可促進半胱氨酸代謝及Hcy甲基化，同時阻斷粘性分子及炎性介質(zhì)的釋放，抑制氧化應激反應，從而達到恢復血清平衡、舒張全身血管及抑制動脈粥樣化的目的[21]。

綜上所述，氨氯地平聯(lián)合依那普利葉酸片對H型高血壓動脈粥樣硬化具有很好的治療效果，與單用氨氯地平相比，可提高治療有效率，改善血壓水平，有效緩解動脈粥樣硬化，安全性較高。