張紅濤，張旋，高強(qiáng)

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院普外科，河南 濮陽(yáng) 457000

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺癌根治手術(shù)是目前臨床首選的治療術(shù)式，多數(shù)患者根治性手術(shù)術(shù)后5年的生存率較高[1]。傳統(tǒng)乳腺表面切口術(shù)是在最接近腫塊的部位做切口，術(shù)后往往胸部瘢痕組織增生影響美觀，損害女性特有的第二性征和曲線美。隨著乳腺癌患者對(duì)美觀的要求越來(lái)越高[2]，國(guó)外有研究報(bào)道采用環(huán)乳暈切口進(jìn)行保乳手術(shù)治療，利用乳暈區(qū)色素沉著可以掩飾手術(shù)瘢痕[3]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)采用環(huán)乳暈切口進(jìn)行保乳手術(shù)治療的研究越來(lái)越多，相關(guān)研究也證實(shí)，環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌在改善外觀方面確實(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。但有學(xué)者認(rèn)為，環(huán)乳暈切口手術(shù)增加了手術(shù)難度、影響了根治性切除效果、增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，環(huán)乳暈切口手術(shù)可獲得與腫塊表面切口手術(shù)相仿的根治效果[5]。為研究環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究探討環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌的手術(shù)效果及對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2016年12月在濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院擬采取保乳手術(shù)治療的140例乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[6]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者手術(shù)前經(jīng)乳腺鉬靶、超聲等檢查確診，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；同意接受保乳手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性乳腺癌或已存在遠(yuǎn)處臟器或器官轉(zhuǎn)移；病灶直徑＞3.0 cm；瘢痕體質(zhì)患者；合并凝血系統(tǒng)疾病或其他手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表將140例乳腺癌患者（均為女性）分為環(huán)切口組和對(duì)照組，每組70例，環(huán)切口組患者接受環(huán)乳暈切口手術(shù)治療，對(duì)照組患者接受腫塊表面切口手術(shù)治療。環(huán)切口組患者年齡32～56歲，平均（43.7±5.1）歲；病灶直徑（2.04±0.61）cm；臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期37例；腫瘤位置：外上象限32例，外下象限14例，內(nèi)上象限14例，內(nèi)下象限10例。對(duì)照組患者年齡29～55歲，平均（42.4±7.0）歲；病灶直徑（2.11±0.48）cm；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期41例；腫瘤位置：外上象限28例，外下象限18例，內(nèi)上象限16例，內(nèi)下象限8例。兩組患者年齡、病灶直徑和臨床分期等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

環(huán)切口組患者采用環(huán)乳暈切口手術(shù)治療，消毒局部皮膚，以乳頭為中心，在乳暈和周圍皮膚交界處做360°環(huán)乳暈切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，環(huán)形分離皮下組織2～3 cm。沿腫塊方向于其上方游離皮膚與脂肪間隙，分離腫塊遠(yuǎn)端、上下邊緣1 cm以上，完整切除腫塊及后間隙的胸大肌筋膜，切除組織標(biāo)記后送快速病理檢查。根據(jù)快速病理檢查結(jié)果決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。需清掃腋窩淋巴結(jié)的患者于腋窩鎖骨下區(qū)域行全腋窩淋巴結(jié)清掃，充分牽開(kāi)胸大肌、胸小肌，顯露鎖骨下區(qū)域，清掃腋窩淋巴結(jié)。皮瓣游離完成后從胸骨旁自內(nèi)向外剝離乳腺組織、胸大肌筋膜，至胸大肌外側(cè)邊緣后將游離的乳腺翻至切口外側(cè)以顯露腋窩和胸大、小肌間隙。術(shù)側(cè)上肢置于內(nèi)收屈曲位，清掃胸大、小肌間脂肪淋巴組織。保留胸肌神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和肩胛下血管。電凝止血?dú)埱?，皮下采用可吸收縫線間斷縫合，皮膚采用皮內(nèi)縫合，繃帶包扎乳暈切口及殘腔體表投影區(qū)。對(duì)照組采用腫塊表面切口手術(shù)治療，取距離腫塊最近的切口，其余操作與環(huán)乳暈切口手術(shù)相同。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、腋窩拔管時(shí)間、腋窩引流時(shí)間。②手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采用簡(jiǎn)明健康狀態(tài)調(diào)查表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）患者的生存質(zhì)量，包括生理功能、社會(huì)功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分越高表示患者的生存質(zhì)量越高。③術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期36個(gè)月的隨訪，隨訪方式為電話及患者到門診接受隨診檢查，隨訪截止時(shí)間為2019年12月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)情況，主要包括局部復(fù)發(fā)率、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括乳暈感覺(jué)異常、乳頭溢液、乳頭區(qū)感染和皮下血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

環(huán)切口組患者的腋窩拔管時(shí)間、腋窩引流時(shí)間均短于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別環(huán)切口組（n=70）對(duì)照組（n=70）t值P值138.8±18.4 127.0±20.1 3.623 0.000 5.9±1.0 7.3±1.4 6.808 0.000 123.9±30.1 208.1±51.7 11.776 0.000手術(shù)時(shí)間（min）腋窩拔管時(shí)間（d）腋窩引流時(shí)間（min）

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的生理功能、社會(huì)功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能和總體健康評(píng)分均高于本組術(shù)前，且環(huán)切口組患者生理功能、社會(huì)功能、生理職能、精神健康、情感職能和總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后隨訪36個(gè)月，環(huán)切口組失訪2例，對(duì)照組失訪4例，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

環(huán)切口組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%（12/70），低于對(duì)照組患者的31.43%（22/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表2 兩組患者手術(shù)前后SF-36量表評(píng)分比較

表3 兩組患者的復(fù)發(fā)情況[ n（%）]

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著國(guó)民自我保健意識(shí)的增強(qiáng)及超聲、鉬靶、磁共振成像等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的早期診斷率不對(duì)提高，有利于患者早期接受積極的手術(shù)治療，有助于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善生命質(zhì)量[7]。傳統(tǒng)根治性乳房切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、對(duì)美觀影響大等缺點(diǎn)在臨床的應(yīng)用逐步減少，保乳手術(shù)是目前早期乳腺癌治療的常規(guī)方法[8]。保乳手術(shù)的手術(shù)切口常采用經(jīng)腫塊表面切口，可獲得最短的手術(shù)路徑，但該方法術(shù)后切口局部可出現(xiàn)瘢痕組織增生，皮膚顏色差異明顯而影響美觀，患者的滿意度較差[9]。

環(huán)乳暈切口手術(shù)是近年來(lái)新興的一種術(shù)式，環(huán)乳暈切口手術(shù)術(shù)后瘢痕組織大部分被乳暈區(qū)的色素沉著遮蓋，對(duì)美觀的影響較小[10]。國(guó)內(nèi)女性的乳房體積相對(duì)較小，采用單環(huán)乳暈切口即可完成切除乳房各個(gè)象限的腫塊[11]。研究顯示，環(huán)乳暈切口手術(shù)可以獲得與經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)相似的治療效果，且切口美觀，建議臨床推廣[12]。也有研究認(rèn)為，環(huán)乳暈切口延長(zhǎng)了腫瘤在體內(nèi)移行的距離，可能會(huì)增加惡性腫瘤種植、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體感覺(jué)異常的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該術(shù)式持有保留態(tài)度[13]。為探討環(huán)乳暈切口手術(shù)與經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)治療乳腺癌的效果，本研究對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪36個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用環(huán)乳暈切口手術(shù)者與采用經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)者局部復(fù)發(fā)率、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異。表明環(huán)乳暈切口手術(shù)可以獲得與經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)相似的根治性治療效果。這是由于隨著手術(shù)技術(shù)的提高，環(huán)形切口進(jìn)行手術(shù)的暴露面積大，可在直視下擴(kuò)大切除腫塊。此外，術(shù)中快速病理檢查可指導(dǎo)切緣范圍，保證切緣陰性，因此，可獲得理想的根治性治療效果，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[14]。

手術(shù)創(chuàng)傷的大小是評(píng)價(jià)手術(shù)優(yōu)劣的重要因素，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的更快、更好[15]。本研究采用環(huán)乳暈切口手術(shù)患者的腋窩拔管時(shí)間、腋窩引流時(shí)間均短于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者。表明環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌的手術(shù)難度較大，但創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者可更快地拔除腋窩引流，這是由于環(huán)乳暈切口手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的處理更精細(xì)，因此，耗時(shí)更長(zhǎng)、損傷更小。

隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，環(huán)乳暈切口手術(shù)患者的生理功能、社會(huì)功能、生理職能、精神健康、情感職能和總體健康評(píng)分均高于采用經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)者。表明環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌對(duì)患者的生存質(zhì)量改善更好。這可能與環(huán)乳暈切口手術(shù)后乳房局部更美觀、術(shù)后恢復(fù)更快有關(guān)。采用環(huán)乳暈切口手術(shù)者乳暈感覺(jué)、乳頭溢液、乳頭區(qū)感染、血腫情況等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)治療除要求達(dá)到根治性效果外，還應(yīng)盡量保持切口美觀。經(jīng)腫塊表面切口保乳手術(shù)的根治性效果已得到臨床公認(rèn)，但其術(shù)后瘢痕組織增生、皮膚顏色異常等問(wèn)題影響美觀，患者的接受度較低。環(huán)乳暈切口手術(shù)在美觀方面已得到了臨床公認(rèn)，但其對(duì)乳腺腫瘤的根治效果尚存在一定的爭(zhēng)議，尤其是外上象限腫物采用乳暈切口時(shí)，腋窩需要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，是否會(huì)對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生不利的影響也存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)隨訪觀察術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口手術(shù)可以獲得與經(jīng)腫塊表面切口手術(shù)相似的根治性治療效果，并在改善患者生存質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)，可為臨床提供一定的參考。采用環(huán)乳暈切口手術(shù)治療者術(shù)中進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢并未對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生不利的影響。

綜上所述，環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺癌效果顯著，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者的生存質(zhì)量更好。