賈雪麗，劉贊，胡永艷

駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000

疼痛是惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重要影響因素[1-2]。惡性腫瘤會(huì)直接或間接造成患者疼痛，抗腫瘤治療亦會(huì)給患者帶來(lái)疼痛，因此，癌性疼痛對(duì)患者的生理、心理和社會(huì)等方面均會(huì)造成消極的影響[3]。不斷完善、健全疼痛管理模式有助于緩解惡性腫瘤患者的疼痛感，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。目前，傳統(tǒng)的以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS）廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)臨床上控制患者疼痛起著不容忽視的作用。但是，NBAS-APS在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些困難[4]，如病區(qū)疼痛護(hù)士與麻醉科醫(yī)師之間的工作缺乏高效協(xié)調(diào)性，病區(qū)疼痛護(hù)士在執(zhí)行部分用藥醫(yī)囑方面以及對(duì)一些藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)法獨(dú)自處理，仍需依賴(lài)于專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)[5-6]。黎偉豪等[7]發(fā)現(xiàn)疼痛管理能夠有效緩解直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期患者的疼痛感，加速其康復(fù)進(jìn)程。目前，關(guān)于急性疼痛模式在結(jié)腸癌患者癌性疼痛中應(yīng)用效果的研究報(bào)道較少見(jiàn)。本研究分析了以疼痛護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師和臨床專(zhuān)科醫(yī)師聯(lián)合指導(dǎo)監(jiān)督的改良后急性疼痛管理模式（nursebased，anesthesiologistand specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS）對(duì)結(jié)腸癌患者疼痛的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2019年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的106例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②存在結(jié)直腸癌癌性疼痛；③年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性疼痛病史和鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期服用史；②存在精神類(lèi)疾病或智力障礙；③臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組53例。干預(yù)組中，男32例，女21例；平均年齡為（57.06±8.75）歲；受教育程度：高中及以下38例，大專(zhuān)及以上15例；腫瘤分期（參照結(jié)直腸癌Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)）：A～B期33例，C～D期20例。對(duì)照組中，男34例，女19例；平均年齡為（56.83±8.42）歲；受教育程度：高中及以下37例，大專(zhuān)及以上16例；腫瘤分期：A～B期35例，C～D期18例。兩組患者的性別、年齡和受教育程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的NBAS-APS模式。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)，病區(qū)疼痛護(hù)士向醫(yī)師匯報(bào)，然后醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)人情況予以鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

干預(yù)組采用改良的NBASS-APS模式。具體方法如下：①疼痛管理小組的成立。成立包括病區(qū)疼痛護(hù)士、麻醉醫(yī)師以及病區(qū)專(zhuān)科醫(yī)師在內(nèi)的疼痛管理小組，組長(zhǎng)由疼痛科或腫瘤科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)制訂患者的疼痛管理策略。選取病區(qū)內(nèi)6名護(hù)士作為專(zhuān)門(mén)的疼痛護(hù)士，并進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)疼痛的認(rèn)知和評(píng)估、非藥物鎮(zhèn)痛方法與藥物鎮(zhèn)痛方法，以及常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察和處理。護(hù)士學(xué)習(xí)使用10分制的視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②疼痛管理的實(shí)施。干預(yù)組在傳統(tǒng)急性疼痛管理模式NBAS-APS的基礎(chǔ)上，采用改良后的NBASS-APS進(jìn)行干預(yù)[9]。由疼痛護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括癌性疼痛的定義、分類(lèi)以及評(píng)估原則、評(píng)估工具和評(píng)估方法。疼痛護(hù)士與專(zhuān)科醫(yī)師共同采用VAS評(píng)估患者的疼痛程度。當(dāng)患者的VAS值顯示為輕度疼痛時(shí)，結(jié)合患者的臨床指標(biāo)，在專(zhuān)科醫(yī)師的的監(jiān)督、指導(dǎo)下，病區(qū)疼痛護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛和心理安撫；當(dāng)患者的VAS值顯示為中度疼痛時(shí)，由疼痛護(hù)士匯報(bào)至專(zhuān)科醫(yī)師，專(zhuān)科醫(yī)師結(jié)合患者的臨床數(shù)據(jù)給予適當(dāng)?shù)目诜幬镦?zhèn)痛；當(dāng)患者的VAS值顯示為重度疼痛時(shí)，由組內(nèi)麻醉科醫(yī)師或在麻醉科醫(yī)師的指導(dǎo)下由專(zhuān)科醫(yī)師采用靜脈注射或肌內(nèi)注射止痛藥物，進(jìn)行疼痛管理。麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)病區(qū)專(zhuān)科醫(yī)師處理出現(xiàn)中重度疼痛的患者，每日查房一次，及時(shí)了解病情進(jìn)展，必要時(shí)針對(duì)患者的病情及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)后的疼痛程度。結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)后72 h內(nèi)，每隔4 h于病房?jī)?nèi)進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，對(duì)患者VAS評(píng)分均值、VAS最大值均值、VAS評(píng)分大于3分的持續(xù)時(shí)間、VAS評(píng)分最大值的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行計(jì)算。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)疼痛；1～3分，輕度疼痛，患者可以承受，不影響睡眠；大于3分，中重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠和精神狀態(tài)。②比較兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥（院內(nèi)貧血、結(jié)腸內(nèi)瘺、急性腸梗阻）的發(fā)生率。采用一致的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患者完成問(wèn)卷。③于出院前1天參照休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[10]對(duì)患者的疼痛控制滿意度進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的VAS評(píng)分均值、VAS最大值均值均低于對(duì)照組患者，VAS值大于3分的持續(xù)時(shí)間和VAS最大值的持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組患者，住院費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 疼痛控制滿意度的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者對(duì)生活幫助、操作技術(shù)和服務(wù)態(tài)度的滿意度及總體滿意度均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表3 兩組患者疼痛控制滿意度的比較

3 討論

癌痛被稱(chēng)為“第五生命體征”。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道顯示，絕大部分惡性腫瘤患者每個(gè)月會(huì)有一次癌痛發(fā)作，對(duì)其生活質(zhì)量造成極大的消極影響[11-12]。目前，NBAS-APS廣泛應(yīng)用于臨床，但仍存在不足。首先，該模式的建立是以病區(qū)疼痛護(hù)士為基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師給予指導(dǎo)和監(jiān)督，以開(kāi)展疼痛管理工作，但是，在中國(guó)麻醉科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)狀下，疼痛管理工作舉步維艱[13]。此外，病區(qū)護(hù)士實(shí)行用藥醫(yī)囑以及在處理藥物不良反應(yīng)時(shí)仍需依賴(lài)于專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)，二者的工作協(xié)調(diào)性缺乏[14]。針對(duì)傳統(tǒng)急性疼痛服務(wù)模式中存在的困難，有學(xué)者提出通過(guò)建設(shè)和管理多學(xué)科疼痛團(tuán)隊(duì)進(jìn)行改善[15]。NBASS-APS整合了護(hù)士、麻醉科醫(yī)師和臨床專(zhuān)科醫(yī)師三方的學(xué)科資源，改善了傳統(tǒng)NBAS-APS的不足，緩解了麻醉醫(yī)師人力短缺的同時(shí)，提高了疼痛服務(wù)模式的工作效率。

本研究采用改良后的NBASS-APS，疼痛管理團(tuán)隊(duì)中加入臨床專(zhuān)科醫(yī)師，選取了專(zhuān)門(mén)的疼痛護(hù)士，并進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)采用VAS評(píng)估患者的疼痛程度以及非藥物鎮(zhèn)痛方法、常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察和處理，給予患者更加及時(shí)的、合適的鎮(zhèn)痛措施，有助于減輕患者疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的VAS評(píng)分均值、VAS最大值均值均較低，VAS值大于3分的持續(xù)時(shí)間和VAS最大值的持續(xù)時(shí)間均較短，提示NBASS-APS能夠有效減輕結(jié)腸癌患者的癌性疼痛。癌痛分為腫瘤直接或間接引起的疼痛以及腫瘤治療引起的疼痛，其會(huì)對(duì)患者的軀體、心理、社會(huì)和精神均會(huì)產(chǎn)生巨大的消極影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[16]。阻塞是引起癌痛的主要原因之一，腫瘤占位使管腔痙攣，淋巴液血液回流不暢，繼發(fā)貧血，增高痛閥[17]；結(jié)腸內(nèi)瘺和急性腸梗阻在發(fā)作和治療過(guò)程中均會(huì)給患者帶來(lái)痛苦[18-19]。癌性疼痛若未得到及時(shí)、有效的疼痛管理，會(huì)使患者的痛苦增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后變差，給患者及其家庭帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在應(yīng)用改良后的NBASS-APS的干預(yù)組中，護(hù)士對(duì)患者的心理情緒給予了更多的關(guān)注，對(duì)患者病情變化掌控的實(shí)效性更強(qiáng)；通過(guò)VAS評(píng)分，醫(yī)護(hù)人員更加積極主動(dòng)地對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并給予及時(shí)的針對(duì)性鎮(zhèn)痛治療；同時(shí)加深患者對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)，提高患者的心理預(yù)期，有助于患者配合治療，減少消極情緒的影響，有助于穩(wěn)定病情發(fā)展，減少術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用。另外，疼痛會(huì)刺激患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者出現(xiàn)心率過(guò)快、血糖升高、血壓升高等反應(yīng)，不利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。本研究中，干預(yù)組通過(guò)NBASS-APS有效減輕了患者的術(shù)后疼痛感，緩解了患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咻^高的滿意度能有效說(shuō)明醫(yī)療工作的質(zhì)量高。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)住院患者的滿意度調(diào)查能夠推動(dòng)醫(yī)療工作的不斷改進(jìn)[20]。傳統(tǒng)的NBAS-APS中，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注患者的生理、病理變化，忽視了患者因病痛產(chǎn)生的心理情緒對(duì)生理、病理的反向調(diào)節(jié)，未注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，常常在患者無(wú)法忍受疼痛時(shí)主動(dòng)提出要求，醫(yī)護(hù)人員方才采取鎮(zhèn)痛手段[21-22]。改良的NBASS-APS對(duì)患者的疼痛和并發(fā)癥給予主動(dòng)干預(yù)，能夠有效提高腫瘤患者的疼痛管理效果，讓患者在診療過(guò)程中獲得更好的身心體驗(yàn)，提高患者滿意度。NBASSAPS充分體現(xiàn)了醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷，優(yōu)化了醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量。

綜上所述，NBASS-APS取得了優(yōu)于傳統(tǒng)急性疼痛模式的鎮(zhèn)痛效果，提高了對(duì)結(jié)腸癌患者疼痛的管理水平，有助于穩(wěn)定病情，使患者在診療過(guò)程中獲得了更好的身心體驗(yàn)，提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)急性疼痛管理模式的不足，值得臨床推廣應(yīng)用。期待今后進(jìn)行多中心、大樣本的研究，將該模式應(yīng)用于其他疾病，并制訂更加科學(xué)的疼痛管理流程，從而為NBASS-APS的推廣和應(yīng)用提供更多的臨床依據(jù)，減輕患者的痛苦。