許媛媛，衛(wèi)宣瑾，巴 偉，解 方，趙 華

臨床資料

患者，女，72歲。因左脛前無痛性暗紅色結(jié)節(jié)漸增大2年，于2018年1月就診。2年前，無明顯誘因患者左脛前出現(xiàn)一約花生米大小的膚色隆起性結(jié)節(jié)，漸增大至直徑5 cm的腫物，顏色漸變?yōu)榘导t色，無明顯自覺癥狀，未診治?；颊呒韧w健，否認(rèn)局部外傷史，家族中無類似疾病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常，左側(cè)腘窩和腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：左脛前可見一5 cm×6 cm大小的暗紅色半球形隆起腫物，表面附著較多鱗屑，質(zhì)軟、無壓痛、基底部有浸潤感（圖1）。局部彩色多普勒超聲示：左小腿脛前皮下脂肪層內(nèi)富血供占位性病變。局部浸潤麻醉下，距結(jié)節(jié)外緣擴(kuò)大1 cm行腫物完整切除術(shù)，深達(dá)皮下脂肪層，減張縫合。皮損組織病理示：表皮萎縮變薄，真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊狀分布，瘤細(xì)胞呈條索狀或腺樣排列，細(xì)胞異形性明顯，細(xì)胞周圍有黏液樣物質(zhì)沉積（圖2），兩側(cè)切緣已凈。免疫組化染色示：細(xì)胞角蛋白（CK20）、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（CD56）、突觸素（Syn）、嗜鉻素A（CgA）和細(xì)胞角蛋白（CK）均陽性表達(dá)，增殖核抗原（Ki-67）約20%陽性（圖3）。診斷：Merkel細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后15 d拆線，傷口愈合良好，術(shù)后隨訪15個月無復(fù)發(fā)。

討論

Merkel 細(xì)胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一種皮膚原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，好發(fā)于老年人日光損傷部位。本病較為罕見，歐洲的發(fā)病率小于百萬分之四[1]，國內(nèi)僅報道196例，其中一半發(fā)生于頭面部，少部分發(fā)生于軀干和四肢[2]。MCC的病因尚不清楚，可能與Merkel細(xì)胞多瘤病毒（MCPyV）感染和紫外線導(dǎo)致的基因突變有關(guān)[3]。目前臨床診斷MCC主要依據(jù)Heath等[4]提出的“AEIOU”準(zhǔn)則：無癥狀、進(jìn)展迅速、免疫抑制、年齡＞50歲、紫外線照射部位。超聲檢查可一定程度上協(xié)助判斷區(qū)域淋巴結(jié)是否受累[5]。本例患者為72歲女性，表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的無癥狀暗紅色結(jié)節(jié)，發(fā)生部位相對少見。

圖1 皮膚Merkel細(xì)胞癌患者左下肢皮損

圖2 皮膚Merkel細(xì)胞癌患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 皮膚Merkel細(xì)胞癌患者皮損免疫組化組織病理（Envision法，DAB顯色 ×40）

本病確診目前主要依靠組織病理檢查，根據(jù)組織病理可分為小梁型、中間型和小細(xì)胞型3種亞型，以中間型最為常見。該型由結(jié)節(jié)和彌漫性的嗜堿性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞空泡化、淡染、核含有小核仁，胞質(zhì)常染色不清，存在膠原斷裂和核折疊，可出現(xiàn)細(xì)胞灶狀壞死和廣泛凋亡。最具特征的免疫組化表現(xiàn)是CAM5.2和特異性的CK20表達(dá)陽性，CK20是副核球蛋白的證據(jù)[6]。本例患者真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀，細(xì)胞排列呈條索狀或腺樣，屬于中間型。本病需與淋巴瘤、小細(xì)胞惡性黑素瘤和轉(zhuǎn)移性支氣管小細(xì)胞癌相鑒別，前兩者可通過LCA或S-100蛋白表達(dá)陰性來排除[7]，CK20陽性則可以排除轉(zhuǎn)移性支氣管小細(xì)胞癌。

MCC的惡性程度較高，病死率高達(dá)46%[8]，因此早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)成為關(guān)鍵。腫瘤擴(kuò)大切除是首選，可結(jié)合輔助的放療和化療手段。本例患者診斷時處于腫瘤I期，組織病理為常見的中間型，采用了擴(kuò)大切除術(shù)，根據(jù)目前隨訪結(jié)果，治療效果肯定但仍在繼續(xù)定期隨訪，以防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。最新的免疫靶向治療藥物如PD-L1單克隆抗體（avelumab）有一定的臨床治療效果，Mohammed等[9]對化療無效的人免疫缺陷病毒（HIV）陽性的晚期Merkel細(xì)胞癌患者使用avelumab后取得了良好的療效。