李佳玲，李璐，李文琳，方碩

我國(guó)東海及南海海域是局部戰(zhàn)爭(zhēng)部署的重要地區(qū)[1]，屬亞熱帶及熱帶地區(qū)，氣候常年炎熱潮濕，高溫高濕環(huán)境下的戰(zhàn)創(chuàng)傷成為此地軍醫(yī)救治工作的重心之一。炎熱多濕的環(huán)境既有利于病原微生物的繁殖，也加速了人體代謝，易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于開(kāi)放創(chuàng)面的愈合。故尋求一種加速創(chuàng)面愈合的有效治療方法尤為關(guān)鍵。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)自1993年研發(fā)至今，已在各類急慢性創(chuàng)面的治療上取得了良好效果[2-4]。既往研究顯示封閉式負(fù)壓引流能有效清除創(chuàng)面滲出，減輕組織水腫，抑制細(xì)菌增殖，降低感染，改善局部血供，加快創(chuàng)面愈合[2，5]。但其在高溫高濕條件下的開(kāi)放性損傷治療中的應(yīng)用目前罕有報(bào)道。自2017年7月至2019年3月，本研究對(duì)海島濕熱環(huán)境下皮膚缺損面積較大、無(wú)法I期閉合的開(kāi)放性損傷患者采取徹底清創(chuàng)后進(jìn)行封閉式負(fù)壓治療，繼而行II期皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮片覆蓋，療效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年3月南海某島礁救護(hù)所收治的24例皮膚軟組織開(kāi)放性損傷患者為研究對(duì)象，患者均簽署治療知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批同意?；颊呔鶠槟行裕挲g(26.08±4.44)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)23.44±2.00，缺損面積(60.96±28.54)cm2。其中損傷部位：上肢8例，下肢11例，軀干5例；損傷類型：擠壓傷9例，撕脫傷15例；損傷情況：肌腱外露8例，骨外露5例。隨機(jī)分為觀察組14例(共14處創(chuàng)面)，對(duì)照組10例(共10處創(chuàng)面)，對(duì)2組患者的性別、年齡、BMI及缺損面積進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 (1)I期局部創(chuàng)面處理?；颊呷朐汉髴?yīng)迅速先行清創(chuàng)處理，創(chuàng)面予以大量雙氧水、碘伏沖洗，再以10%磺胺米隆溶液(500 ml無(wú)菌水和50 g醋酸磺胺米隆配制)濕敷30 min，最大程度切除壞死和污染嚴(yán)重組織。此處需注意，如為一般環(huán)境條件的創(chuàng)面間生態(tài)組織可予以保留；而在高溫高濕環(huán)境下的建議徹底清除所有可疑污染或無(wú)活性的軟組織。①觀察組患者根據(jù)其創(chuàng)面形狀剪裁合適的負(fù)壓泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技公司，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫)覆蓋創(chuàng)面，將泡沫材料填塞于創(chuàng)面的腔隙中，避免殘留死腔。如受損軟組織腔隙較深，需放置引流管并于引流管側(cè)孔插入輸液管直至創(chuàng)面最深處，輸液管作為沖洗管道，外接沖洗液體，給予磺胺米隆及洗必泰(醋酸氯己定沖洗液，500 ml無(wú)菌水和0.25 g醋酸氯己定配制)間隔緩慢沖洗。半透性薄膜(美國(guó)KCI公司，成分為丙烯酸和聚氨酯)封閉敷料及引流管，邊緣超過(guò)創(chuàng)面2～3 cm，確保貼膜與皮膚緊密貼合，保持敷料內(nèi)部形成密閉空間。引流管連接負(fù)壓吸引裝置(武漢維斯第醫(yī)用科技公司)，據(jù)創(chuàng)面深淺調(diào)節(jié)負(fù)壓吸力大小，范圍在100～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。負(fù)壓治療開(kāi)始后可見(jiàn)敷料收緊、變硬，持續(xù)吸引引流，5 d后根據(jù)創(chuàng)面情況更換或拆去負(fù)壓材料(如創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，可直接或經(jīng)1～2次普通換藥后行II期手術(shù)，如創(chuàng)面愈合較差可繼續(xù)封閉負(fù)壓治療)。②對(duì)照組患者在清創(chuàng)結(jié)束后行1次/d換藥，于污染創(chuàng)面消毒換藥，同時(shí)使用雙氧水、磺胺米隆對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行交替沖洗3遍，最后覆蓋油砂和紗布。持續(xù)3 d后根據(jù)創(chuàng)面滲出狀況調(diào)整換藥頻率。(2)II期皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。當(dāng)患者創(chuàng)面內(nèi)基本無(wú)殘腔、肉芽組織生長(zhǎng)良好、可見(jiàn)點(diǎn)狀出血、外露骨創(chuàng)面清潔、無(wú)明顯壞死組織時(shí)，選用局部皮瓣或者植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者的換藥次數(shù)、創(chuàng)面縮減程度、感染發(fā)生情況、II期手術(shù)前治療時(shí)間進(jìn)行觀察比較。換藥次數(shù)為初期處理至II期手術(shù)前換藥次數(shù)，包括更換負(fù)壓敷料和普通換藥次數(shù)。創(chuàng)面縮減程度包括：痊愈即創(chuàng)面全部或大部分愈合，殘余創(chuàng)面面積小于原創(chuàng)面的1/4，并可見(jiàn)新鮮肉芽組織形成，潰瘍創(chuàng)面周?chē)匆?jiàn)明顯炎癥反應(yīng)；顯效即殘余創(chuàng)面約為原創(chuàng)面的1/2～1/4，可見(jiàn)新鮮肉芽組織形成；延遲即殘余創(chuàng)面較大、較深，約為原創(chuàng)面的1/2～3/4，創(chuàng)面局部未見(jiàn)新鮮肉芽組織生成，可見(jiàn)瘢痕組織；無(wú)效即創(chuàng)面未見(jiàn)明顯變化甚至進(jìn)一步擴(kuò)大，創(chuàng)面局部及周?chē)匆?jiàn)新鮮肉芽組織形成，且創(chuàng)面周?chē)梢?jiàn)紅、腫、熱及痛等癥狀，局部仍可見(jiàn)壞死及滲出[6]。感染發(fā)生情況為換藥前觀察創(chuàng)面，創(chuàng)面若存在紅腫、化膿等感染征象，留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性鑒定，如培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，排除定植菌，則記為感染發(fā)生。II期手術(shù)前治療時(shí)間為首次清創(chuàng)至II期手術(shù)前的日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示， 統(tǒng)計(jì)方法分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類資料統(tǒng)計(jì)方法分析采用Fisher確切概率檢驗(yàn)；等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)方法分析采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 換藥次數(shù)比較 觀察組換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 感染率情況比較 觀察組感染率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 觀察組與對(duì)照組皮膚軟組織開(kāi)放性損傷換藥次數(shù)情況比較(次，x±s)

表2 觀察組與對(duì)照組皮膚軟組織開(kāi)放性損傷感染率情況比較[例(%)]

2.3 II期手術(shù)前治療時(shí)間比較 觀察組II期手術(shù)前治療時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 創(chuàng)面縮減程度比較 觀察組創(chuàng)面縮減程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 觀察組與對(duì)照組皮膚軟組織開(kāi)放性損傷II期手術(shù)前治療時(shí)間比較(d，x±s)

表4 觀察組與對(duì)照組皮膚軟組織開(kāi)放性損傷創(chuàng)面縮減程度比較(例)

3 討論

我國(guó)東南沿海及南海海域是經(jīng)濟(jì)和軍事發(fā)展的重要區(qū)域，隨著島礁基建和軍事演習(xí)的增加，島礁環(huán)境下的創(chuàng)傷治療與護(hù)理越發(fā)受到駐島軍醫(yī)的重視。該地處亞熱帶及熱帶地區(qū)，常年濕熱，在此環(huán)境中，開(kāi)放性損傷的修復(fù)愈合時(shí)間往往較長(zhǎng)。在高溫高濕環(huán)境下，創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體微循環(huán)的損害及組織的病理改變更為顯著，其原因包括三方面：(1)高溫高濕環(huán)境下人體基礎(chǔ)代謝提高，儲(chǔ)備耗竭較快，使得損傷局部微循環(huán)障礙加重，組織進(jìn)一步缺血缺氧、水腫變性[7]。(2)高溫高濕環(huán)境為開(kāi)放傷細(xì)菌感染提供了良好的自然條件，細(xì)菌增殖明顯加快，滲出增多，造成更加嚴(yán)重的病理改變[8]。(3)熱暴露本身對(duì)機(jī)體存在直接損傷作用，有研究顯示高溫高濕條件下，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值顯著下降，各淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生選擇性的變化，其中CD8+與CD4+亞群均顯著降低，從而導(dǎo)致全身免疫力下降，感染機(jī)率增加，感染時(shí)間提前[9]。以上多方面因素共同導(dǎo)致創(chuàng)面惡化，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，或造成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)已被應(yīng)用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，并取得了良好效果。其有助于促進(jìn)創(chuàng)面引流，減輕組織水腫，改善局部血流，減少細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2，5]。筆者在駐南海某濕熱島礁執(zhí)行醫(yī)務(wù)工作時(shí)，采用封閉式負(fù)壓引流裝置對(duì)無(wú)法即刻閉合的開(kāi)放性創(chuàng)面進(jìn)行治療，并通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)觀察組患者換藥次數(shù)、感染率顯著低于對(duì)照組，并且促進(jìn)了濕熱環(huán)境下開(kāi)放性創(chuàng)面的愈合。

通過(guò)負(fù)壓吸引可高效地引流創(chuàng)面滲液，消除細(xì)菌繁殖條件；并且生物半透膜作為屏障可有效阻止外部細(xì)菌進(jìn)入，保護(hù)創(chuàng)面。此外，本研究針對(duì)濕熱環(huán)境下開(kāi)放性損傷創(chuàng)面細(xì)菌繁殖增加這一特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了引流管加輸液管雙管沖洗引流裝置，輸液管通過(guò)外接液體對(duì)創(chuàng)面腔隙持續(xù)沖洗，同時(shí)封閉式負(fù)壓和引流管可將沖洗液及時(shí)引流出體外，邊沖邊洗的治療模式可清除細(xì)菌生長(zhǎng)的“培養(yǎng)基”，減少細(xì)菌定植概率。在常溫常濕條件下負(fù)壓敷料一般7～10 d后更換，而在高溫高濕環(huán)境下的受損創(chuàng)面由于細(xì)菌繁殖較快，皮膚表面容易出汗以致貼膜松動(dòng)，因此5 d后打開(kāi)較為合適。即使縮短更換負(fù)壓敷料的時(shí)間，觀察組換藥次數(shù)仍低于對(duì)照組。減少換藥次數(shù)在大批傷員同時(shí)出現(xiàn)時(shí)顯得尤為重要，不僅很大程度避免了交叉感染，而且可使醫(yī)護(hù)人員工作效率最大化。

在創(chuàng)面縮減的程度上，觀察組患者高于對(duì)照組，II期手術(shù)前治療時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)?？赡艿脑蛉缦拢?1)及時(shí)清除了創(chuàng)面炎性滲出及壞死組織[10]；(2)提高了創(chuàng)面血流速度，改善微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生以及肉芽組織生長(zhǎng)[11]；(3)負(fù)壓吸引促進(jìn)淋巴管增生以平衡血漿外流，減輕了組織水腫[12]；(4)除泡沫材料形變產(chǎn)生牽拉力時(shí)創(chuàng)周向中央收縮外，Saxena等也證實(shí)了負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)與細(xì)胞骨架相連，促進(jìn)創(chuàng)周成纖維細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞以及創(chuàng)周血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，有利于創(chuàng)面縮小[13]。因此觀察組較對(duì)照組在更短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了II期皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面。

綜上所述，采用封閉式負(fù)壓引流裝置治療濕熱島礁環(huán)境下開(kāi)放性損傷，可有效控制和減輕感染，縮短療程，提高創(chuàng)面治愈率，且操作簡(jiǎn)單安全，可在熱帶島礁基層推廣應(yīng)用。