張蕾，楊麗紅，潘葉，翟文娟，孫春華，趙紅

淚道阻塞是眼科常見病和多發(fā)病之一，可發(fā)生在淚道的任何部位，主要癥狀是淚溢。長期的淚道阻塞使內(nèi)容物儲積，易引起細菌繁殖，淚小管炎，急、慢性化膿性淚囊炎，感染嚴重者可引起角結(jié)膜炎、角膜潰瘍等眼病。傳統(tǒng)治療方法如淚道探通對于嬰幼兒效果較好，但對成人淚道阻塞效果較差，多次探通仍易復(fù)發(fā)［1］。隨著激光及人工淚管在淚道疾病的應(yīng)用，淚道阻塞治療已進入微創(chuàng)時代。淚道激光疏通聯(lián)合置入人工淚管，可以對再通淚道進行持續(xù)有效的支撐，促進淚道上皮修復(fù)并抵抗修復(fù)過程中產(chǎn)生的纖維粘連及瘢痕收縮，同時具有引流作用，降低淚道疏通后感染及復(fù)發(fā)的風險［2-3］。目前臨床上有多種人工淚管，其設(shè)計差異大，但適應(yīng)證卻廣泛且相似，對不同人工淚管之間的療效比較也少有報道。本研究通過回顧性比較我科近7年開展較多的2種人工淚管治療淚道不同阻塞部位的隨訪結(jié)果，并進一步分析2種人工淚管在治療過程中的優(yōu)缺點，為臨床更好地選擇人工淚管類型提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2013年1月—2019年9月在天津市眼科醫(yī)院行淚道激光聯(lián)合人工淚管置入的淚道阻塞患者的治療及隨訪記錄。按照Munk分級法［4］對患者溢淚嚴重程度進行分級，即0級無溢淚，1級偶爾流淚、每天少于2次擦拭，2級每天擦拭2～4次，3級每天擦拭5～10次，4級每天擦拭10次以上，5級為持續(xù)溢淚。納入標準：（1）溢淚嚴重程度Munk分級2～5級者。（2）包含鼻淚管在內(nèi)的淚道阻塞。（3）行摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光疏通聯(lián)合淚道擴張引流管（簡稱擴張管）置入術(shù)或一次性使用淚道引流管（簡稱引流管）置入術(shù)者。排除標準：先天性淚小管缺失、淚小管完全阻塞、淚小管阻塞位置距淚點＜6.5 mm、淚小管炎、外傷性淚道阻塞、急慢性淚囊炎、淚道腫瘤、鼻淚管骨性狹窄、下鼻甲肥大、鼻腔腫瘤、鼻炎、副鼻竇炎以及未按時復(fù)診者。所有納入患者按阻塞部位不同分為2組：單純鼻淚管阻塞組（單純組）僅鼻淚管阻塞；復(fù)雜淚道阻塞組（復(fù)雜組）包含鼻淚管在內(nèi)的2個部位及以上的淚道阻塞。每組按照置入人工淚管類型不同又各分為擴張管組與引流管組2個亞組。共納入患者317例（354眼），其中男103例（111眼），女214例（243眼），年齡20～84歲，平均（47.4±15.6）歲。單純組159眼，其中置入擴張管107眼、引流管52眼；復(fù)雜組195眼，其中置入擴張管98眼、引流管97眼。本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過天津市眼科醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 主要器械與材料激光采用武漢博達康激光電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的Nd:YAG激光淚道治療機，激光波長為1 064 nm，瞄準光為半導(dǎo)體激光，光纖直徑為0.4 mm。擴張管購自揚中美迪硅膠醫(yī)用制品有限公司，產(chǎn)品規(guī)格為ND-09A和ND-09B。ND-09A為人工鼻淚管，其鼻淚管置入部分外徑3 mm，其頂部呈等邊倒三角形，可卡在淚囊底部防止人工淚管滑脫，見圖1；ND-09B型除鼻淚管置入部分外還連接有淚總管淚小管置入部分，外徑0.9 mm，見圖2。引流管（RS型）購自濟南潤視醫(yī)療器械有限公司和晨生醫(yī)用硅橡膠公司，由插入式針芯及硅膠管兩部分組成，硅膠管共有3個定位標志，中間為內(nèi)眥處定位標志、兩端為針芯入口定位標志，含針芯的鼻淚管植入部分外徑1.1 mm，中間淚小管、淚總管植入部分外徑0.5 mm，見圖1。

Fig.1 Lacrimal dilation tube ND-09A(on the top)and lacrimal drainage tube(on the bottom)圖1 擴張管（上）ND-09A與引流管（下）

Fig.2 Lacrimal dilation tube ND-09B圖2 擴張管ND-09B

1.3 治療方法

1.3.1 淚道激光擴張淚點，探針探查至阻塞處，根據(jù)阻塞程度調(diào)整激光能量，將激光纖維插入并進行點射直至有落空感，拔出激光纖維，沖洗如無返流，同時患者感到口咽有水則表明阻塞疏通完畢，否則繼續(xù)向下進行探針探查、激光疏通，直至沖洗口咽有水。

1.3.2 擴張管置入術(shù)1%地卡因麻黃素棉片填塞下鼻道收縮鼻黏膜后抽出，再將裝有導(dǎo)絲的淚道探針自淚點進入至下鼻道，將連接ND-09A型擴張管的引線涂上抗生素眼膏穿過導(dǎo)絲、連同探針自淚點退出。慢慢牽拉引線使擴張管逆行進入鼻淚管，至三角頂端卡入淚囊內(nèi)，見圖3。剪除鼻腔內(nèi)多余部分。帶有“小尾巴”的ND-09B型擴張管操作與A型管類似，不同之處在于B管有淚總管與淚小管置入部分，需牽拉引線至人工淚管自淚點露出，之后平淚點剪斷多余部分及引線，見圖4。術(shù)后以0.5%左氧氟沙星及0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液點眼2周，每日擠壓淚囊區(qū)促進淚液排泄。

Fig.3 Schematic diagram of lacrimal dilation tube ND-09A intubation in lacrimal passage圖3 擴張管ND-09A置入淚道示意圖

Fig.4 Schematic diagram of lacrimal dilation tube ND-09B intubation in lacrimal passage圖4 擴張管ND-09B置入淚道示意圖

1.3.3 引流管置入術(shù)淚道內(nèi)注入潤滑眼膏，先一端從下淚點插入引流管，沿下淚小管、淚總管到淚囊再垂直向下進入鼻淚管，至中點位于淚點的入口附近即可。按壓下淚小管的同時拔出管內(nèi)探針，管的另一端以同樣的方法送入鼻淚管并拔出探針，微調(diào)使管的中點位于內(nèi)眥角的中央，見圖5。術(shù)后以0.5%左氧氟沙星及0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液點眼2周，每日擠壓淚囊區(qū)促進淚液排泄。

Fig.5 Schematic diagram of lacrimal drainage tube intubation in lacrimal passage圖5 引流管置入淚道示意圖

1.3.4 隨訪時間置管3個月拔管，所有患者分別于術(shù)后1周、1個月、2個月、3個月及拔管后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查。

1.3.5 療效評價治愈：溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀減輕，沖洗淚道通暢或通而不暢。有效：包括治愈及好轉(zhuǎn)。無效：溢淚無緩解，沖洗淚道不通［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料（Munk分級）采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較單純組和復(fù)雜組中擴張管和引流管亞組患者之間性別、年齡、病程及Munk分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

Tab.1 Statistical analysis of clinical data in 317 patients with lacrimal drainage system obstruction表1 317例淚道阻塞患者臨床資料的統(tǒng)計學(xué)分析

Tab.2 Ridit analysis of Munk grade in different groups表2 不同分組患者的Munk分級及Ridit分析（例）

2.2 不同淚道置管在不同淚道阻塞部位中的治愈率及有效率比較單純組擴張管治愈率及有效率均高于引流管（P＜0.05）。復(fù)雜組引流管治愈率及有效率均高于擴張管（P＜0.05），見表3。

2.3 不同淚道置管并發(fā)癥比較單純組與復(fù)雜組中擴張管的鼻根酸脹發(fā)生率均明顯高于引流管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

Tab.3 Comparison of therapeutic effects between two kinds of artificial lacrimal tubes表3 2種人工淚管的療效對比

Tab.4 Comparison of complications after two kinds of artificial lacrimal tube intubation between different groups表4 2種人工淚管置入術(shù)后隨訪的并發(fā)癥比較（只）

3 討論

治療淚道阻塞的方法較多，非手術(shù)治療如探通或穿線，復(fù)發(fā)率高；手術(shù)治療如淚小管淚囊吻合術(shù)、結(jié)膜片重造淚小管術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)等，操作復(fù)雜，損傷大且面部遺留瘢痕［6］。隨著激光在眼科中的應(yīng)用，淚道阻塞治療進入微創(chuàng)時代。Nd:YAG激光為近紅外光，組織穿透力強，使用脈沖輸出，低能量即可達到高汽化率，對切口周圍組織損傷較小，熱凝固和炭化作用輕，是目前疏通淚道阻塞的一項較為理想的技術(shù)。由于黏膜組織的特點，激光術(shù)后淚道創(chuàng)面反應(yīng)性水腫、相貼、粘連，易導(dǎo)致淚道再次阻塞，激光治療后，向淚道注入眼藥膏、粘彈劑等［7］可減輕術(shù)后增殖粘連反應(yīng)，但藥物無法保持長期有效的填充擴張，患者需要頻繁復(fù)查進行淚道注藥，反復(fù)淚道注藥容易造成淚道上皮損傷，加重粘連。人工淚管的支撐作用較好地解決了這個問題。經(jīng)臨床證實，淚道置管可有效減緩淚道激光術(shù)后創(chuàng)面的粘連，提高淚道激光的成功率，減少復(fù)發(fā)［8］。最早的人工淚管采用絲線、腸線及硬膜外麻醉導(dǎo)管等，絲線、腸線柔軟無形，支撐力差；硬膜外麻醉導(dǎo)管質(zhì)地硬且不易彎曲，其上端只能裸露在外固定于眼瞼旁的皮膚上，患者置管期間外觀及生活頗受影響，依從性低，且易致淚小管豁裂及置入管滑出。隨著硅膠產(chǎn)品在淚道方面的開發(fā)應(yīng)用，以上置入材料被迅速淘汰，取而代之的是各種硅膠人工淚管產(chǎn)品。硅膠人工淚管組織相容性好，質(zhì)地彈韌，不僅能夠有效支撐淚道管腔，促進黏膜上皮細胞的正常生長，恢復(fù)淚道的管狀結(jié)構(gòu)和功能，而且塑形好，佩戴隱秘，大大減少了置管期間對患者外觀及生活上造成的不良影響。本研究所采用的擴張管與引流管產(chǎn)品材料均為硅膠，經(jīng)多年臨床使用證實，其佩戴期間不良反應(yīng)小，少數(shù)患者初期可出現(xiàn)鼻根酸脹、異物感等不適癥狀，但均為一過性，佩戴期間亦有過敏性及感染性炎癥發(fā)生，分別點抗過敏及抗感染眼藥水后均能緩解，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。

成人鼻淚管直徑為4 mm，分兩部分，骨內(nèi)部長約12.4 mm，鼻內(nèi)部長約5.23 mm。理論上，在淚道擴張允許的正常范圍內(nèi)管徑越粗的人工淚管，其擴張支撐作用也越強。擴張管的鼻淚管置入部分較粗，外徑約3 mm；引流管的鼻淚管置入部分較細，外徑為1.1 mm；相比較而言，擴張管對鼻淚管可能會起到更好的支撐擴張作用。本研究結(jié)果證實了這一觀點，即單純鼻淚管阻塞時，擴張管的治愈率及有效率均顯著高于引流管。除了較高的治愈率及有效率外，擴張管還有如下優(yōu)點：（1）植入部分僅位于鼻淚管及淚囊底部，對淚道上段不產(chǎn)生干擾刺激。（2）佩戴期間沖洗方便，并可根據(jù)病情需要注入抗生素或激素等藥物。此外，擴張管在應(yīng)用過程也存在以下幾個缺點：（1）下鼻道條件較差者，擴張管的導(dǎo)絲不能從鼻腔自行探出，需用導(dǎo)絲鉤勾出，其操作難度較大，必要時需要結(jié)合鼻窺鏡，初學(xué)者不易掌握。（2）擴張管置入需經(jīng)鼻淚管下端開口逆行而上，此操作可引起出血和疼痛等。（3）鼻腔內(nèi)擴張管末端過長會影響單側(cè)鼻腔通氣，影響美觀并有脫出風險；末端過短則取管時難度較大。

成人淚小管直徑為0.3～0.5 mm，內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，上皮下富有彈力纖維，具有較好的伸展性，淚道擴張時可擴至正常時的3倍。擴張管置入淚小管部分的外徑為0.9 mm，引流管置入淚小管部分的外徑為0.5 mm。理論上擴張管對于淚小管的阻塞可能會起到更好的支撐擴張作用，但本研究的結(jié)果與這一推理恰恰相反，在鼻淚管阻塞伴隨淚總管和（或）淚小管阻塞的復(fù)雜性淚道阻塞中，擴張管的治愈率及有效率均低于引流管?？紤]可能是由于患者在戴管期間眨眼或手揉搓內(nèi)眥部等原因使淚小管產(chǎn)生較大幅度的伸縮運動，從而使擴張管末端與淚小管不斷產(chǎn)生摩擦、刺激淚小管產(chǎn)生炎癥，甚至形成創(chuàng)面粘連或炎性肉芽增生導(dǎo)致淚小管狹窄或阻塞。這一點在拔管后的淚道沖洗和探查中也得到了驗證，部分擴張管拔除后立即進行沖洗過程中發(fā)現(xiàn)沖洗針無法到達鼻骨，沖洗液大部分自原位反流，淚小管呈現(xiàn)局部節(jié)段性狹窄或阻塞，而自另一非置入端淚點進針則可經(jīng)過淚總管順利到達淚囊，沖洗無反流。

兩者比較引流管優(yōu)點如下：（1）置入過程簡單，只要能夠順利探通，均可成功置入，幾乎不進入鼻腔操作，因此基本避免了鼻腔并發(fā)癥。（2）其兩端增粗部分不僅可以在一定程度上擴張阻塞或狹窄的鼻淚管，而且有利于防止人工淚管通過淚總管從淚點滑脫。本研究中僅有2例患者因洗臉時用力揉搓面部不慎將管從內(nèi)眥部意外撥出，及時就診后給予順利置入。（3）術(shù)后取管方便，可直接使用鑷子從淚點處向外拔出即可。但由于引流管是淚道全程置管，淚道沖洗或淚囊注藥較為困難，容易造成淚道黏膜損傷，需要掌握一定技巧。

此外，關(guān)于拔管時機，有研究認為1.5個月是一個較好的拔管時機，因為硅膠管在淚道保存時間久后易引起淚道肉芽增殖，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高［9］。本研究則認為淚道人工淚管置入留置時間為3個月左右較為妥當，考慮到纖維瘢痕形成發(fā)生在炎癥修復(fù)后期，適當延長置管時間可以有效防止纖維化瘢痕收縮引起的管道閉鎖，這與陳雯等［10］的觀點一致。因此，在復(fù)查過程中根據(jù)淚道沖洗情況對可疑增生病例通過淚道注入激素眼膏可以有效減輕各種增生及過度修復(fù)。

總之，淚道擴張管和引流管均可用于淚道阻塞的治療，相比而言擴張管治療單純鼻淚管阻塞更具優(yōu)勢，而引流管置入更適合治療復(fù)雜性淚道阻塞，且引流管置入及取出操作更為便捷，適合初學(xué)者開展，尤其適用于害怕疼痛及不能配合的患者。本研究存在缺陷如下：（1）試驗設(shè)計為回顧性非隨機隊列研究，各部位阻塞程度未給予具體量化記錄，無法控制選擇偏倚。（2）本研究隨訪時間較短，其遠期效果有待于臨床進一步觀察。鑒于以上缺陷，下一步可開展前瞻性隨機對照研究并尋找合適的阻塞程度量化評估辦法以得到更為可靠的研究結(jié)果。