倪悅，蔣俊，彭燕飛，史雷忠

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的局部心肌壞死，其中冠狀動脈粥樣硬化破裂是導(dǎo)致冠脈血流中斷的關(guān)鍵因素［1］。但是，并非所有的粥樣硬化斑塊破裂均可導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生，除粥樣硬化斑塊破裂本身外，破裂后的局部修復(fù)也可導(dǎo)致冠脈狹窄加重［2］。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）是中性粒細(xì)胞激活后釋放的一種小分子分泌性蛋白，既往研究多認(rèn)為NGAL是急性腎損傷［3］和糖尿病腎?。?］的生物標(biāo)志物。新近研究發(fā)現(xiàn)，NGAL在心肌細(xì)胞和動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞中均有表達，并可以與基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）結(jié)合，從而阻止MMP-9降解并增強MMP-9蛋白水解酶活性，參與不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的形成［5-6］。與此同時，同型半胱氨酸（Hcy）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平與微血管病變和冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性顯著相關(guān)［7］；但目前對于上述分子與冠脈狹窄嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不清楚。本研究旨在比較上述不同類型的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）患者血漿中NGAL水平的差異，并與MMP-9、Hcy和hs-CRP等常用指標(biāo)進行比較，評價其能否作為CHD冠脈狹窄嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年12月—2019年12月就診于我院的180例CHD患者，所有患者均完成冠狀動脈血管造影術(shù)（coronary angiography，CAG）檢查，并依據(jù)CHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲。（2）首次行CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能不全［估計腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或透析治療中］。（2）嚴(yán)重心功能不全［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.30］。（3）既往有心力衰竭或AMI病史。（4）急慢性炎癥性疾病。（5）心肌炎。（6）心臟瓣膜病。（7）肝功能不全、腎炎、腎病綜合征等腎臟相關(guān)病史。（8）妊娠期。（9）合并惡性腫瘤。（10）臨床和實驗室資料不全。所有患者按照臨床表現(xiàn)及實驗室檢查分為STEMI組（61例）、SAP組（58例）和對照組（61例）。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)時間＞30 min且＜12 h，至少2個相鄰的心導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm，或至少2個相鄰的肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯［9］。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛癥狀，勞累可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解，在3條主要冠狀動脈或主要分支中至少有1條平板運動試驗陽性（ST段壓低＞1 mm）和狹窄＞50%［10］。對照組為臨床疑診CHD，但CAG檢查未發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的患者。

1.2 臨床信息采集采集患者基線資料，包括年齡、性別、高血壓病史、體質(zhì)量指數(shù)、LVEF、血脂、血肌酐和血細(xì)胞計數(shù)等。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的CAG檢查，采用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變。2名醫(yī)生分別獨立閱讀影像后完成評分，采用目前2.28版在線SYNTAX評分計算完成（www.syntaxscore.com）。根據(jù)SYNTAX評分將STEMI和SAP患者分為高SYNTAX評分組（≥33分，n=13）和低SYNTAX評分組（＜33分，n=106）。

1.3 血漿NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP檢測所有患者CAG檢查前采集外周靜脈血5 mL，分離血漿后采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP水平，試劑盒購自江蘇申基生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件完成。對連續(xù)性變量采用正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q法，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩 相 關(guān) 系 數(shù) 分 析NGAL、MMP-9、Hcy和hs-CRP水 平 與SYNTAX評分的相關(guān)性。采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評估上述4種血漿生物標(biāo)志物對高SYNTAX評分的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床及實驗室檢查結(jié)果比較STEMI組患者的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、MMP-9、hs-CRP和NGAL顯著高于SAP組和對照組，LVEF顯著低于SAP組和對照組；STEMI組患者SYNTAX評分高于SAP組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值NGAL預(yù)測高SYNTAX的AUC優(yōu)于MMP-9、Hcy和hs-CRP，見圖1，表2。

Tab.2 The predictive values of NGAL,MMP-9,Hcy and hs-CRP for high SYNTAX表2 NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP對高SYNTAX的預(yù)測價值

2.3 SYNTAX評分與NGAL、MMP-9、Hcy、hs-CRP的相關(guān)性SYNTAX評分與NGAL、MMP-9、hs-CRP存在正相關(guān)（rs分別為0.426、0.434、0.184，P＜0.05），與Hcy無顯著相關(guān)性（rs=0.096，P=0.647）。

3 討論

炎癥反應(yīng)和血脂異常與動脈粥樣硬化發(fā)生和斑塊破裂顯著相關(guān)，而動脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成和STEMI的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，69%的AMI患者有罪犯病變斑塊破裂，而SAP患者僅有27%出現(xiàn)斑塊破裂［11］，提示動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性在不同類型病變中起到不同作用。既往研究顯示，血漿NGAL與冠脈病變有非常密切的聯(lián)系，隨著病變程度的變化，表達有所增加或下降［12］。而近期的一些研究顯示，血漿NGAL的預(yù)后判斷作用可能與患者eGFR有關(guān)［13］。本研究排除了腎功能不全患者，結(jié)果顯示與SAP組和對照組相比，STEMI組患者的TC、LDL-C和多個炎癥指標(biāo)顯著升高，同時血漿NGAL和MMP-9水平也明顯升高，SAP組血漿NGAL水平明顯高于對照組。

CRP是各種炎癥因子中研究最為廣泛的一種。研究顯示，急性冠脈綜合征（ACS）患者CRP水平和中性粒細(xì)胞顯著高于健康對照組，中性粒細(xì)胞可浸潤動脈粥樣硬化斑塊，并參與動脈粥樣硬化斑塊破裂［14］。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者的血漿hs-CRP水平顯著高于SAP患者和對照組，hs-CRP與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)。MMP-9與金屬基質(zhì)蛋白酶抑制劑（TIMP）-1的相互作用是調(diào)控蛋白水解酶活性的重要機制，MMP-9/TIMP-1失衡可導(dǎo)致斑塊破裂［15］，NGAL能夠與MMP-9形成穩(wěn)定的生物活性復(fù)合物，抑制MMP-9的失活，提高蛋白水解酶活性，延長膠原降解的時間［16］。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者MMP-9水平顯著高于SAP組和對照組。Hcy是人體內(nèi)的正常含硫氨基酸之一，為蛋氨酸和半胱氨酸的重要代謝中間產(chǎn)物，既往研究顯示Hcy與患者微血管病變密切相關(guān)［17］。但本研究顯示，2組患者血漿Hcy無明顯差異，同時ROC曲線分析結(jié)果顯示其對冠狀動脈病變程度的預(yù)測價值一般。早期研究多關(guān)注Hcy對糖尿病微血管病變的影響［18-19］，而引起冠狀動脈病變的病因復(fù)雜，加之本研究樣本量相對較小，還需進一步明確兩者的關(guān)系。

SYNTAX評分是評估CAG中冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的有效方法之一，它不僅考慮了重要病變的數(shù)量及位置，還考慮了血管造影中梗阻性病變的復(fù)雜性及功能影響，一般以33分作為判斷的臨界值［20］。有研究顯示經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后高SYNTAX評分的患者病死率明顯升高［21］。本研究顯示，STEMI和SAP患者中高SYNTAX評分的比例為10.92%（13/119），血漿NGAL水平較MMP-9、Hcy和hs-CRP在預(yù)測高SYNTAX評分方面具有更高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，STEMI患者血漿NGAL、MMP-9、hs-CRP水平均高于SAP患者和對照組。NGAL對冠心病患者冠脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測價值優(yōu)于MMP-9、Hcy、hs-CRP。NGAL作為一個新的生物標(biāo)志物，將有助于冠心病患者的危險分層。