潘紅，焦紀(jì)平，諶琴

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

0 引言

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。據(jù)報(bào)道，院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷30%以上都與醫(yī)療設(shè)備有關(guān)[2]，心血管科的重癥患者因長期臥床，留置管道較多，發(fā)生醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓力性損傷的比例要高于其他普遍患者，“防范與減少患者壓力性損傷發(fā)生”是患者十大安全目標(biāo)之一，且是三甲醫(yī)院評審的重要指標(biāo)[3]，患者在住院期間，發(fā)生壓力性損傷，不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的安全，增加了醫(yī)患之間的糾紛，也給醫(yī)院造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故委員會(huì)提出了SHEL管理模式，SHEL分別是Soft（軟件）、Hard（硬件)、Environment（臨床環(huán)境)、Litigant（當(dāng)事人或有關(guān)人員)單詞首字母的縮寫[4]，該模式是一種最新投入臨床試驗(yàn)的事故分析法，通過結(jié)合多種因素，在分析后以事實(shí)為依據(jù)采取改進(jìn)后的對癥處理措施[5]。SHEL模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于評估醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、分析不良事件發(fā)生率、改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量等領(lǐng)域中，并取得了顯著的臨床效果[6]。據(jù)研究，專業(yè)護(hù)理評估與管理不到位，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足是MDRPI發(fā)生的重要原因之一[7]，我院2019年7月起應(yīng)用SHEL模式對心血管科重癥患者進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)管理，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將心血管科2019年1月至2019年6月收治的52例重癥患者作為對照組，其中男30例，女22例，平均年齡(64.59±10.09)歲，自理能力評分為(27.40±10.52)分，Braden壓瘡評分(14.46±2.24)分。將2019年7月～12月收治的51例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男29例，女22例，平均年齡(64.54±10.28)歲，自理能力評分為(26.27±9.78)分，Braden壓瘡評分(13.92±2.11)分。將2019年7月～12月收治的51例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)生已經(jīng)下達(dá)病重通知書“告病重”的患者。②在醫(yī)療設(shè)備與皮膚接觸處的皮膚完整，無損傷。③患者至少使用1種及以上的醫(yī)療設(shè)備如吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)儀、約束帶、氣管插管、股動(dòng)靜脈置管、深靜脈留置管等，且使用時(shí)間8小時(shí)以上。④Braden壓瘡評分在18分以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者從院外帶入壓力性損傷。兩組患者的性別、年齡、自理能力評分、Braden壓瘡評分相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，每班檢查全身皮膚有無受壓，對骨隆突處給予減壓措施，指導(dǎo)患者攝入高白質(zhì)、高纖維、高維生素、容易消化的飲食。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，成立醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷SHEL分析小組，由護(hù)士長、護(hù)理組長、高責(zé)護(hù)士組成，小組成員回顧性分析我科2018年全年重癥患者發(fā)生醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷的資料，通過SHEL分析法調(diào)查心血管科重癥患者發(fā)生醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷的原因，及發(fā)生過程中護(hù)士、醫(yī)療設(shè)備、患者及家屬、工作流程中存在的不足，并提出整改措施。具體方法如下：

1.2.1 S部分（軟件）

S部分可以對應(yīng)為護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和患者、家屬的依從性。通過分析、討論，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理人員包含護(hù)理管理者對預(yù)防重癥患者醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷的安全管理存在監(jiān)管盲區(qū)，對重癥患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評估不足，沒有定時(shí)評估醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)的局部皮膚受壓情況，思想上不重視，護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心參差不齊，對患者及家屬的健康宣教不到位，未重視患者營養(yǎng)的攝入，預(yù)見性措施不到位。應(yīng)對措施：科室重新修定預(yù)防MDRPI護(hù)理措施，具體見表1。要求護(hù)士按照MDRPI的預(yù)防措施定時(shí)檢查受壓皮膚，完善MDRPI相關(guān)健康宣教資料，并加強(qiáng)MDRPI高危險(xiǎn)患者的監(jiān)控，要求每班護(hù)士落實(shí)有效MDRPI預(yù)防護(hù)理措施，班班交接皮膚情況，跟蹤預(yù)防效果，必要時(shí)請傷口?？谱o(hù)理小組會(huì)診指導(dǎo)護(hù)理。護(hù)理管理者通過案例分析加強(qiáng)護(hù)士認(rèn)識，提高護(hù)理預(yù)見性，每天利用晨交班10分鐘的時(shí)間學(xué)習(xí)發(fā)生MDRPI不良事件的案例，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識。重視患者營養(yǎng)的攝入，加強(qiáng)相關(guān)疾病知識的知識宣教，增加患者的依從性。

表1 預(yù)防MDRPI對應(yīng)的護(hù)理措施

1.2.2 H部分（硬件）

H部分可以對應(yīng)為醫(yī)療設(shè)備、減壓用具使用是否恰當(dāng)、醫(yī)療設(shè)備的固定位置，經(jīng)過SHEL分析小組討論得出，H部分的原因有未正確使用保護(hù)性敷料、減壓襯墊使用不當(dāng)、使用醫(yī)療設(shè)備前未評估皮膚及留置必要性。應(yīng)對措施有：將科室所有的減壓用具用圖片的方式打印出來，注明每種減壓用具的使用范圍，放在護(hù)士容易取放處，SHEL分析小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士正確掌握減壓用具的使用方法，加強(qiáng)減壓用具效能的觀察，確保每名護(hù)士都能夠掌握減壓用具的正確使用。

1.2.3 E部分（臨床）

E部分可以對應(yīng)為護(hù)理管理是否存在問題、工作人員培訓(xùn)是否到位、護(hù)理工作流程是否存在漏洞。通過頭腦風(fēng)暴法，針對新入職員工經(jīng)驗(yàn)少，?？浦贫炔皇煜さ葐栴}，舉行壓力性損傷、造口、傷口、失禁專題?？坡?lián)絡(luò)員培訓(xùn)，科室壓力性損傷?？坡?lián)絡(luò)員起到以點(diǎn)帶面，正確實(shí)施醫(yī)療疫備的壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理措施，不斷強(qiáng)化MDRPI知識的培訓(xùn)，引起護(hù)理人員的的重視。

1.2.4 L部分（當(dāng)事人或有關(guān)人員）

L部分可以對應(yīng)為發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，患者的自身情況、護(hù)士的工作狀態(tài)，是否存在不足之處。通過分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生MDRPI時(shí)的護(hù)士多為低年資護(hù)士或新入職員工，患者及家屬的依從性較差，責(zé)任護(hù)士宣教不到位，對護(hù)理不良事件的概念模糊，且因?yàn)獒t(yī)院管理部門對不良事件的上報(bào)是無懲罰原則，在SHEL分析前，醫(yī)院規(guī)定的8小時(shí)內(nèi)上報(bào)MDRPI不良事件、48小時(shí)內(nèi)組織討論、7天內(nèi)上次整改分析報(bào)告都是由科護(hù)士長負(fù)責(zé)完成。SHEL分析后，發(fā)生MDRPI不良事件的分析、整改資料的書寫等全部改由當(dāng)事護(hù)士完成，以增強(qiáng)當(dāng)事護(hù)士的責(zé)任心。責(zé)任護(hù)士每天早上查房時(shí)與患者交談的過程中，可以反問患者對MDRPI預(yù)防的知識，如果患者或者家屬不是很熟悉，責(zé)任護(hù)士需要再強(qiáng)調(diào)一篇，鞏固患者記憶。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

醫(yī)療設(shè)備受壓部分的皮膚符合I期或II期壓力性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。I期壓力性損傷的標(biāo)準(zhǔn):指壓不變白紅斑，皮膚完整，臨床表現(xiàn)為局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)，顏色改變不包括紫色或栗色變化[8]。II期壓力性損傷的標(biāo)準(zhǔn)：部分皮層缺失伴真皮層暴露，臨床表現(xiàn)為部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦痂[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用卡方檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＞0.05為無顯著性差異，P≤0.05將認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用SHEL分析對心血管科重癥患者采取醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷防控措施后，2019年下半年發(fā)生的醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷與2019年上半年相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 SHEL實(shí)施前后醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

據(jù)研究，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率為0.85%～34%，因具體科室使用醫(yī)療器械的不同而差異較大[9]，并且隨著人口老齡化的飛速發(fā)展及醫(yī)療器械在臨床的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療器械與皮膚接觸部位的壓力性損傷可能會(huì)越來越多發(fā)[10]，心血管科收治的病種包含急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心腦血管疾病，起病急，重癥患者因病情需要，需長期臥床靜養(yǎng)，自理能力水平較低，需要護(hù)士及家屬較多的協(xié)助，且需要用到的醫(yī)療設(shè)備較多，多種醫(yī)療設(shè)備與皮膚密切接觸的時(shí)間長，如果護(hù)理人員觀察不仔細(xì)，很容易導(dǎo)致MDRPI發(fā)生。在日常工作中早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，有針對性地采取相應(yīng)措施，進(jìn)而保證患者安全，是臨床護(hù)理工作的重要部分[11]，重癥患者發(fā)生MDRPI雖然難以完全消滅，但是可以通過有效的預(yù)防措施來降低其發(fā)生率[12]，護(hù)理人員心血管科重癥患者的直接護(hù)理者，必須總結(jié)MDRPI發(fā)生的原因，通過不良事件真實(shí)案例教育，提高護(hù)理人員對預(yù)防壓力性損傷的重視；加強(qiáng)對MDRPI預(yù)防及處理規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高Braben修正版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表評分的準(zhǔn)確性，對評估為壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的患者給予重點(diǎn)監(jiān)控，間歇性解除醫(yī)療設(shè)備的局部壓力，對直接接觸皮膚的醫(yī)療設(shè)備能預(yù)先性粘貼減壓用具的，先預(yù)先粘貼上，避免局部皮膚長時(shí)間受壓，特別是對年輕護(hù)士，要把正確觀察患者的皮膚作為入科宣教內(nèi)容，以加強(qiáng)對MDRPI的認(rèn)識，護(hù)理管理者加強(qiáng)日常的監(jiān)管，以降低MDRPI的發(fā)生率。SHEL模式實(shí)施后，我院重癥患者發(fā)生MDRPI的護(hù)理不良事件明顯下降，與SHEL實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），值得推廣使用。