黃鐘慧

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

0 引言

瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是指女性行剖宮產(chǎn)手術(shù)及子宮肌瘤挖除術(shù)等宮腔操作后，再次妊娠時(shí)孕囊種植于子宮瘢痕處并被周?chē)訉m肌層及纖維組織包裹的一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，可能造成術(shù)中及術(shù)后的大出血、子宮破裂甚至切除子宮等嚴(yán)重危及女性生命健康的情況[1-2]。根據(jù)2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)瘢痕妊娠的診斷及分型主要依據(jù)臨床彩色多普勒檢查[3]，根據(jù)超聲顯示的妊娠物生長(zhǎng)方向和子宮前壁下段肌層厚度分型Ⅰ型：妊娠囊部分著床瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮前壁下段肌層厚度＞3mm；Ⅱ型：妊娠囊部分著床瘢痕處，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮前壁下段肌層厚度≤3mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床瘢痕處，向膀胱方向突起[4]，本研究針對(duì)Ⅱ型疤痕處妊娠比較宮腹腔鏡聯(lián)合切除病灶+子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Uterine Artery Chemoembolization,UAE）介入治療瘢痕處妊娠后清宮術(shù)的臨床治療效果。分析得出在患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等方面子宮動(dòng)脈栓塞介入治療瘢痕處妊娠后清宮術(shù)優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2017年2月至2019年2月我院計(jì)劃生育科收治的160例B超提示Ⅱ瘢痕處妊娠患者的臨床資料，作為本次研究主體，采取隨機(jī)分配將這160例患者分為兩組，對(duì)照組80例，年齡20～40歲，平均（29.16±2.24）歲，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.83±0.27）次，孕周5～9周，平均（7.25±1.13）周，接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療；觀察組80例，年齡21～42歲，平均（30.17±2.08）歲，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.90±0.34）次，孕周5～9周，平均（7.53±1.09）周，接受子宮動(dòng)脈栓塞介入聯(lián)合清宮治療。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），研究對(duì)象具有可比性并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均符合B超關(guān)于Ⅱ瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；簽署同意研究書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)甲氨蝶呤等藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；②入院前接受人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)；③合并凝血障礙等內(nèi)科疾病嚴(yán)重精神障礙；合并惡性腫瘤；血液疾病。

1.2 方法

對(duì)照組接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療：首選腹腔鏡下游離松解膀胱與子宮前壁頸峽部粘連，將膀胱下推；宮腔鏡進(jìn)宮腔探查妊娠囊著床及頸管情況，全面吸宮；宮腔鏡下用透光試驗(yàn)來(lái)確定子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕最薄弱處；腹腔鏡下切除瘢痕組織及殘余CSP病灶；可吸收線連續(xù)縫合肌層及漿肌層；宮腔鏡再次探查有無(wú)殘留病灶。

觀察組接受子宮動(dòng)脈栓塞介入聯(lián)合清宮治療，患者行仰臥位，常規(guī)兩側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，選右側(cè)股動(dòng)脈用1%利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺，右側(cè)股動(dòng)脈完成選擇性血管造影，于子宮動(dòng)脈處注射50 mg甲氨蝶呤及直徑1000～1400 μm明膠海綿顆粒栓塞劑80 mg行兩側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)。完成栓塞后拔鞘，術(shù)后壓迫穿刺部位止血并包扎，術(shù)后48 h內(nèi)在靜脈麻醉及B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組的手術(shù)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；②記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況如月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血HCG恢復(fù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件處理，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)數(shù)變換使其接近正態(tài)分布；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多個(gè)均數(shù)間比較采用方差分析，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)治療過(guò)程中的相關(guān)指標(biāo)情況優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s,d）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s,d）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)查顯示瘢痕妊娠占剖宮產(chǎn)異位妊娠的6.17%，該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期癥狀為短暫停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則少量流血[6-7]。臨床治療瘢痕處妊娠的原則是在保障患者生命安全的前提下控制出血、終止妊娠或清除病灶，并最大限度保留患者生育功能[8]。臨床治療瘢痕妊娠的主要方法有保守的藥物治療及微創(chuàng)手術(shù)治療，然其藥物保守治療效果較差已漸被淘汰，隨著介入手術(shù)的發(fā)展，瘢痕妊娠的治療有了新的發(fā)展即子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)中出血量、止血及住院費(fèi)用遠(yuǎn)不如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，本研究即分析子宮動(dòng)脈栓塞介入治療在瘢痕妊娠的應(yīng)用效果。

子宮動(dòng)脈栓塞介入是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，注射造影劑可使血管清晰顯示，利于觀察病灶，該手術(shù)是通過(guò)在子宮動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)入吸收性明膠海綿顆粒，使血小板迅速聚集形成血栓，從末梢處開(kāi)始栓塞至動(dòng)脈管腔閉塞，阻斷子宮瘢痕處血流，使妊娠組織因缺血壞死[9-10]。根據(jù)研究結(jié)果，接受子宮動(dòng)脈栓塞介入治療的觀察組的手術(shù)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均優(yōu)于接受清宮術(shù)治療的對(duì)照組，并且前者患者術(shù)后的恢復(fù)情況如月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等同樣優(yōu)于后者。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療瘢痕處妊娠，能有效提高手術(shù)質(zhì)量與成功率，術(shù)后恢復(fù)較好，值得推廣。