劉海洋,賈 柯,楊廣武,張彩紅,崔 路,閔建華,于 鑫,李勃彤,張 濤

膝骨關節(jié)炎(KOA)是由于多種因素共同作用引起的關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化、局部骨贅增生及關節(jié)滑膜炎癥病理改變，出現(xiàn)以疼痛、僵硬、屈伸活動受限等一系列癥狀的疾病[1-2]。目前臨床上尚無治療KOA特異性藥物，需從發(fā)病機理到治療療效探索一種治療KOA的有效方法。近年來，中西醫(yī)結合防治KOA的研究逐漸增多，根據(jù)個體差異性辨證論治，往往取得了良好療效[3-4]，在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)早中期膝骨關節(jié)炎多以肝腎虧虛證居多，故運用獨活寄生湯聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會討論并批準，患者均簽署治療知情同意書。選擇2018年6月-2019年9月在寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院骨科門診就診及住院的符合早、中期肝腎虧虛型KOA患者90例，以單側發(fā)病關節(jié)入組，雙側關節(jié)均發(fā)病者選擇符合納入標準的較重關節(jié)入組，按隨機數(shù)字法隨機分為中西藥聯(lián)合治療組和西藥對照組，各45例。治療組男18例，女27例；年齡38～73歲，平均(55.10±9.08)歲；病程2～36個月，平均(12.43±8.75)月。對照組男19例，女26例；年齡39～72歲，平均(54.98±9.65)歲；病程1～36個月，平均(12.31±8.67)月。2組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診斷指南》(2018年版)和國際骨關節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)《膝關節(jié)、髖關節(jié)和多關節(jié)骨關節(jié)炎的非手術治療》(2019版)制定的標準[5]。①近1個月反復膝關節(jié)疼痛；②關節(jié)活動時有摩擦音(感)；③晨僵≤30 min；④年齡≥38歲；⑤膝關節(jié)X線檢查提示關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣骨贅形成；⑥關節(jié)積液檢查符合OA。符合①②③④或①⑤或①②③⑥任一項者。

1.2.2 中醫(yī)癥候(肝腎虧虛型)診斷標準：依據(jù)《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》制定[6]。主癥：疼痛，腰膝酸軟，晨僵，肌肉瘦削。次癥：屈伸不利，耳聾、耳鳴、失眠，舌脈：舌紅，苔薄白，脈沉細弱。

1.2.3 參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診斷指南》(2018年版)和國際骨關節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)《膝關節(jié)、髖關節(jié)和多關節(jié)骨關節(jié)炎的非手術治療》(2019版)制定納入標準與排除標準。納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②男女不限，年齡38～75歲；③符合Kellgren-Lawrane X線分級0～3級；④體重指數(shù)(BMI)≤35 kg/m2。

1.2.4 排除標準：①年齡>75歲或<38歲；②痛風性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等影響關節(jié)者；③懷孕和哺乳期婦女；④合并心血管、肝腎功能不全、消化道出血者及精神病者；⑤對獨活寄生湯成分及玻璃酸鈉過敏者。

1.2.5 脫落標準：①經(jīng)治療患膝關節(jié)疼痛等癥狀加重，需更換其他治療方案者；②對所使用藥物過敏者；③受試著因個人原因主動退出者；④受試者因故未按時隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組(玻璃酸鈉組)：對患膝關節(jié)腔給予玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，2 ml：20 mg，產(chǎn)品批號：1908035)注射?；颊呷⊙雠P位，雙下肢伸直，取髕骨上緣與髕骨外側緣交點為穿刺點，作一標記，標記處常規(guī)碘伏消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用5 ml注射器7號注射針頭，斜向髕股關節(jié)中心，以45°角穿刺，針頭進入關節(jié)腔，回抽，若有關節(jié)積液，及時抽出，更換玻璃酸鈉針管，緩慢推注玻璃酸鈉注射液2 ml，撥出針頭，術畢，用無菌敷料包扎穿刺部位。術中注意觀察患者有無頭暈、胸悶、心悸等癥狀，若有立即停止推注，拔出針頭，對癥處理。術后被動活動膝關節(jié)數(shù)次。操作時嚴格遵守無菌原則。操作后，囑患者穿刺部位在1 d 內(nèi)需保持清潔、干燥，防止感染。每支使用1次，每周1次，連續(xù)注射4次，1療程為5次(連續(xù))(參照2019年加拿大關節(jié)鏡協(xié)會(Arthroscopy Association of Canada，AAC)發(fā)布《膝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)內(nèi)注射(2019版)》制定)。

1.3.2 治療組(獨活寄生湯聯(lián)合玻璃酸鈉組)：在患膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉基礎上聯(lián)合口服獨活寄生湯，玻璃酸鈉關節(jié)腔注射操作步驟同對照組。獨活寄生湯藥物組成：黨參、生地黃各20 g，桑寄生、獨活各15 g，秦艽、川芎、防風、延胡索、茯苓、杜仲、當歸、白芍、灸甘草各10 g，肉桂心、牛膝各5 g，細辛、制川烏、制草烏各3 g(以上藥物均來自寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院中藥房，符合國家質(zhì)量標準)，將上述藥物加水1 000 ml，煎熬至400 ml，常溫保存，一次口服200 ml，早晚飯后各服用1次，每日1劑，1個療程為4周(連續(xù))。

1.4 療效判定：①觀察西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表積分[7]：總分為240分，分為疼痛、僵硬、生理功能評分，積分越高表明患者的膝關節(jié)活動受到的影響越大。②視覺模擬評分(VAS)：0代表無痛；1～3代表輕微的疼痛，能忍受；4～6代表有疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10代表劇烈疼痛，難以忍受，影響睡眠。③中醫(yī)癥候評分[8]：將疼痛、晨僵、肌肉瘦削、腰膝酸軟、屈伸不利按輕重程度分為無、輕、中、重4級，分別賦0，2，4，6分。中醫(yī)證候總分為上述癥狀分值之和。④治療前后滑膜厚度、關節(jié)腔積液量改善情況。

1.5 膝關節(jié)彩超儀器要求：儀器采用高檔全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀。探頭采用線陣高頻探頭，頻率5～12 MHz或7～18 MHz。儀器具有超寬高清視野成像掃描技術。檢查體位及操作手法：患者取仰臥位，探頭縱置于髕骨尖上方在患膝股四頭肌腱、髕上囊(沿股四頭肌腱的長軸)垂直掃查。

1.6 觀察指標：于治療前、治療后1個月、3個月、6個月共3個時間點對WOMAC、VAS、中醫(yī)癥候評分和滑膜厚度、關節(jié)腔積液量改善情況進行觀察，專人專冊，并對組內(nèi)、同期組間觀察指標進行比較。

2 結果

2.1 2組患者WOMAC積分比較：與治療前相比，2組患者在治療后1個月、3個月、6個月WOMAC積分均得到明顯改善(P<0.05)；2組患者在治療后1個月WOMAC積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月WOMAC積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組患者WOMAC積分效果優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組患者不同時間點WOMAC積分比較(分，

2.2 2組患者VAS評分比較：與治療前相比，2組患者在治療后1、3、6個月VAS評分均明顯降低(P<0.05)；2組患者在治療后1月，VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3、6個月，VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組在降低VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 2組患者不同時間點VAS評分比較(分，

2.3 2組患者中醫(yī)癥候評分比較：與治療前相比，2組患者在治療后1、3、6個月中醫(yī)癥候評分均明顯改善(P<0.05)；2組患者在治療后1、3、6個月，中醫(yī)癥候評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組患者中醫(yī)癥候評分明顯低于對照組，見表3。

表3 2組患者不同時間點中醫(yī)癥候評分比較(分，

2.4 2組患者滑膜厚度及關節(jié)積液量比較：與治療前相比，2組患者在治療后1、3、6個月滑膜厚度及關節(jié)積液量均改善(P<0.05)；2組患者在治療后1、3、6個月，滑膜厚度及關節(jié)積液量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組在改善患者滑膜厚度及減少關節(jié)積液方面明顯優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2組患者不同時間點滑膜厚度及關節(jié)腔積液量比較

2.5 藥物安全性：2組患者在研究期間，脫落0例，未發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、氣短等不良反應，檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常，順利完成臨床試驗研究。

3 討論

KOA是骨科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人群，女性患病率明顯高于男性。調(diào)查指出[9]，全世界總人口中3.5%患骨關節(jié)炎，約2億人，其中50歲以上占50%，致殘率高達53%，隨著人口老齡化問題日益嚴重，KOA發(fā)病率逐年增加。膝關節(jié)作為負重關節(jié)，肥胖、外傷及過勞損傷，氣血不通，瘀血痹阻，引發(fā)劇烈疼痛伴晨僵、不同程度的下肢腫脹、關節(jié)無力甚至畸形，尤以上下樓梯、蹲起時明顯。臨床以減輕疼痛，矯正畸形，改善關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量為目的?，F(xiàn)代醫(yī)學治療KOA有健康教育、運動、生活指導及物理治療，根據(jù)KOA不同階段及人群，選擇NSAIDs、對乙酰氨基酚、阿片類及關節(jié)內(nèi)治療藥物，以達到減輕疼痛、延緩病情持續(xù)發(fā)展、提高日常生活質(zhì)量，但口服藥物易引起胃腸道不良反應；手術療法主要有關節(jié)鏡下清理、截骨等，但均為姑息治療。對于關節(jié)嚴重畸形、屈伸活動障礙、劇烈疼痛KOA終末期患者多采用膝關節(jié)置換術，但術后易出現(xiàn)下肢不等長、深靜脈血栓形成、假體松動、假體磨損斷裂等并發(fā)癥。

祖國醫(yī)學認為，本病可歸屬于“痹證”“筋痹”“骨痹”等范疇[10]，筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)KOA病史長，反復發(fā)作，風寒濕痰瘀外邪侵襲肢體、經(jīng)絡，經(jīng)絡通路受阻，日久耗氣傷血，氣血不足，肝腎虧虛，無法濡養(yǎng)肢體，氣血運行不暢，津液凝滯成痰，瘀阻于骨節(jié)，構成“本虛標實”之象，所以臨床應以補益肝腎、祛風除濕化痰、養(yǎng)血活血、通痹止痛為法。獨活寄生湯出自唐朝孫思邈《備急千金要方》卷八，方中獨活、秦艽、防風善祛風散寒除濕、止痹痛；肉桂心溫通血脈、散寒邪；杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎、強筋健骨，牛膝善引藥、血下行，直達病位，通經(jīng)絡，經(jīng)脈得以充養(yǎng)，通則痛減；生地黃、川芎、黨參、茯苓、當歸、甘草、白芍補血活血、補益肝腎。現(xiàn)代藥理表明，獨活寄生湯能有效抑制分解代謝，抑制細胞衰老和調(diào)亡，抑制關節(jié)軟骨破壞，促進KOA軟骨細胞代謝。玻璃酸鈉是構成關節(jié)軟骨和滑液的主要成分，具有潤滑、保持關節(jié)滑液黏稠度，促進關節(jié)軟骨愈合，維護關節(jié)正?；顒庸δ艿茸饔?。另外玻璃酸鈉較高分子量、濃度及黏彈性特性能誘導軟骨生成，限制炎性介質(zhì)擴散，減少化學物質(zhì)對痛覺感受器的刺激，在一定程度上具有控制疼痛、抗炎，可延緩骨關節(jié)炎發(fā)展。

本研究結果表明，治療后2組WOMAC積分、VAS評分、中醫(yī)癥候評分、滑膜厚度及關節(jié)積液量均得到明顯改善(P<0.05)，提示兩種治療方法均能緩解患膝癥狀；同一時間點組間結果比較顯示，治療組患膝臨床療效及滑膜厚度、關節(jié)積液量低于對照組(P<0.05)，提示根據(jù)個體差異辨證論治，獨活寄生湯口服聯(lián)合玻璃酸鈉患膝注射在治療早中期肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀方面優(yōu)于單純患膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉。