姜大力，吳開杰，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 700061)

睪丸腫瘤較少見，多為一側(cè)發(fā)病，雙側(cè)睪丸腫瘤僅占1%～2%，且多為異時(shí)性生殖細(xì)胞腫瘤。我科收治2例雙側(cè)睪丸同時(shí)發(fā)生精原細(xì)胞瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1：患者男性，48歲，因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)睪丸無痛性腫大50 d于2017年5月入院?；颊呒韧w健。?？茩z查：雙側(cè)陰囊內(nèi)可觸及腫大睪丸，質(zhì)韌，無觸壓痛，雙側(cè)腹股溝未觸及增大淋巴結(jié)。超聲示：左側(cè)睪丸切面內(nèi)經(jīng)30 mm×59 mm，內(nèi)回聲不均；右側(cè)睪丸切面內(nèi)經(jīng)63 mm×37 mm，內(nèi)可見多個(gè)結(jié)節(jié)相互融合。胸腹及盆腔CT未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。血常規(guī)、肝腎功能未見異常，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP) 3.32 ng/mL，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA) 1.76 ng/mL，β-人絨毛膜促性腺激素(chorionic gonadotropin，HCG) 27.3 mU/mL，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH) 208 U/L，總睪酮283.5 ng/dL?？紤]雙側(cè)睪丸惡性腫瘤。睪丸穿刺病理提示精原細(xì)胞瘤，行雙側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)后病理：雙側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，侵及局部白膜；雙側(cè)附睪及精索切緣未見腫瘤。免疫組化：CD117(+)，OCT3/4、PLAP、CD20、CD3(-)。臨床分期Ⅰ期。術(shù)后給予體外補(bǔ)充雄激素?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因術(shù)后未進(jìn)行輔助性放療或輔助性化療。定期復(fù)查隨診16個(gè)月，未見轉(zhuǎn)移。

病例2：患者男性，30歲，因右側(cè)睪丸進(jìn)行性增大3月于2017年5月入院?；颊咦髠?cè)隱睪病史。?？茩z查：左側(cè)陰囊空虛，右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及腫大睪丸，質(zhì)硬，有觸壓痛，左側(cè)腹股溝區(qū)觸及一包塊，雙側(cè)腹股溝未觸及增大淋巴結(jié)。盆腔于2017年5月MRI如圖1A示：右側(cè)睪丸腫大，考慮精原細(xì)胞瘤；超聲示：左側(cè)腹股溝區(qū)探及24 mm×16 mm低回聲，內(nèi)可見7 mm×9 mm低回聲團(tuán)塊，界限清；右側(cè)睪丸切面內(nèi)經(jīng)68 mm×59 mm，實(shí)質(zhì)分布均勻。胸腹及盆腔CT未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。血常規(guī)、肝腎功能未見異常，AFP 2.52 ng/mL，CEA 1.07 ng/mL，HCG 28.76 mU/mL，LDH 158 U/L，總睪酮 266.5 ng/dL?？紤]左側(cè)隱睪，左側(cè)睪丸惡性腫瘤？右側(cè)睪丸惡性腫瘤。患者已婚，已育，術(shù)前建議自精冷凍保存，患者拒絕。術(shù)中病理示：雙側(cè)睪丸惡性腫瘤，行雙側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)后病理(圖1B、C)所示：“雙側(cè)睪丸”精原細(xì)胞瘤，右側(cè)侵及白膜，左側(cè)未侵及白膜，余睪丸組織發(fā)育不良，雙側(cè)精索內(nèi)及切緣未見腫瘤。免疫組化：Vim、CK(-)，D2-40、CD117、PLAP、SALL4、OCT3/4均(+)，CD30(-)，Ki67(+30%)。臨床分期Ⅰ期。術(shù)后給予體外補(bǔ)充雄激素。傷口愈合后至腫瘤內(nèi)科進(jìn)行化療治療，繼給予輔助性放療治療。隨訪14個(gè)月，未見轉(zhuǎn)移。

A：2018年3月術(shù)前盆腔MRI；B：術(shù)后標(biāo)本大體(由左至右)：左側(cè)睪丸腫瘤，左側(cè)睪丸，右側(cè)睪丸腫瘤；C：術(shù)后病理(HE，×10)。

2 討 論

歐洲泌尿外科睪丸癌協(xié)會(huì)[1]及中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[2]均對(duì)睪丸腫瘤的診斷及治療作了推薦：確診患者均應(yīng)行經(jīng)腹股溝根治性睪丸、精索切除術(shù)，同時(shí)雙側(cè)睪丸腫瘤或孤立睪丸的腫瘤患者，且睪酮水平正常，還可以考慮行保留睪丸組織手術(shù)。大約30%的Ⅰ期患者在單純睪丸切除術(shù)后可出現(xiàn)疾病進(jìn)展，如評(píng)估原發(fā)腫瘤有局部血管侵襲，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更加增大50%；使用全身化療可以大大減少這種風(fēng)險(xiǎn)[3]。輔助性放療一直是睪丸精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，綜合治療措施可使得精原細(xì)胞瘤具有很高的治愈率[1]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)睪丸同時(shí)或先后發(fā)生腫瘤，治療原則應(yīng)與單側(cè)患病相似[4]。研究指出睪丸生殖細(xì)胞腫瘤雙側(cè)異時(shí)發(fā)生率約2%～3%，雙側(cè)同時(shí)性睪丸精原細(xì)胞瘤發(fā)生率僅為0.6%，我科收治的2例雙側(cè)睪丸同時(shí)性精原細(xì)胞瘤患者較罕見[5]。術(shù)后建議首先行全身化療治療，后進(jìn)行輔助性放療治療，以提高患者的遠(yuǎn)期治愈率[6]。病例1患者術(shù)后雖未進(jìn)行輔助性放療或化療，定期復(fù)查隨診16個(gè)月未見轉(zhuǎn)移。研究報(bào)道術(shù)后2年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)48%，建議患者需高度依從性定期復(fù)查隨診[1]。

雙側(cè)睪丸根治術(shù)后需行長期激素替代治療。本報(bào)告2例患者術(shù)后及時(shí)給予補(bǔ)充體外雄激素，用心理疏導(dǎo)的方式幫助患者正確對(duì)待疾病，以樹立自信心；同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的性生活進(jìn)行指導(dǎo)，重塑術(shù)后自我，早日回歸社會(huì)[7]。