來成軍，熊 暉，陳修德，王滕滕

(1.慶云縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東德州 253700；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250021)

輸尿管軟鏡手術(shù)因其幾乎無創(chuàng)、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快等特點，已經(jīng)成為臨床上治療泌尿系結(jié)石的理想選擇[1-2]。術(shù)中為了保持視野清晰，需要利用灌注設(shè)備不斷地向腎內(nèi)注入液體。在灌注過程中，需要兼顧效率及安全，掌握適當?shù)淖⑺畨毫Γ谔峁┣逦曇暗耐瑫r，降低灌注流量和壓力至關(guān)重要[3]。為此，我們利用日常診療工作中常用的一些裝置，自制了一套注射器人工灌注設(shè)備，可單手操作、靈活簡便、經(jīng)濟高效。主刀醫(yī)生操作套石籃取石，這可能是未來軟鏡手術(shù)發(fā)展的趨勢[4]。我們利用日常生活中常用的塑料廣告夾改裝自制的套石籃固定裝置，可實現(xiàn)主刀醫(yī)師一人獨立操作軟鏡及套石籃，術(shù)中套石操作更協(xié)調(diào)。本文將詳細介紹這兩個自制設(shè)備的組裝方法，并回顧性分析、總結(jié)其在76例輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的初步應(yīng)用經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 組裝注射器人工灌注設(shè)備

1.1.1材料準備 普通輸液器1個，輸液器延長管1個，三通旋塞閥1或2個，醫(yī)用魯爾單向閥2個，20 mL普通注射器1個，負壓器彈簧1個(圖1)。

圖1 自制灌注設(shè)備所需材料

1.1.2標準灌注設(shè)備的組裝 先將三通旋塞閥的側(cè)端及頭端分別連接一個魯爾單向閥，然后拔出注射器推桿，將負壓彈簧器套置于推桿上，組裝成具有負壓抽吸功能的注射器，再連接注射器與三通旋塞閥。最后，將輸液器延長管連接于三通旋塞閥頭端的單向閥，然后橋接內(nèi)鏡進水閥，輸液器連接側(cè)端的單向閥，繼而橋接灌注液袋。旋緊各個接頭，保證裝置的密閉性(圖2)。

A：三通旋塞閥側(cè)端及頭端分別連接一個魯爾單向閥；B：將負壓彈簧器套置于注射器推桿；C：組裝注射器；D：連接注射器與三通旋塞閥；E：三通旋塞閥頭端的單向閥連接輸液器延長管后橋接內(nèi)鏡進水閥，側(cè)端的單向閥連接輸液器，繼而橋接灌注液袋。

1.1.3更多功能灌注設(shè)備的組裝 通過橋接另外一個三通旋塞閥，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)閥，可實現(xiàn)灌注設(shè)備不同功能的轉(zhuǎn)變。具體過程為：將標準灌注設(shè)備頭端橋接另一個三通旋塞閥的側(cè)端，三通閥頭端通過輸液器延長管連接內(nèi)鏡，尾端可根據(jù)需要，連接另一袋灌注液或者負壓吸引器。通過旋轉(zhuǎn)單向閥，控制注射器灌注設(shè)備的開關(guān)(圖3)。

A：開啟注射器灌注設(shè)備，通過注射器向鏡內(nèi)灌注液體；B：關(guān)閉注射器灌注設(shè)備，箭頭所指接口通過連接灌注液或負壓吸引器，實現(xiàn)持續(xù)灌注或負壓吸引功能。

1.2 制備套石籃固定裝置該裝置的設(shè)計原型為塑料材質(zhì)的雙頭廣告夾，可多向調(diào)節(jié)。我們設(shè)計的裝置頭端為開口0.5 cm或1 cm的塑料夾，用來夾持固定套石籃；尾端為開口2 cm的夾子，夾持固定于鏡體。兩端夾子內(nèi)襯以塑料軟墊，用來緩沖壓力，保護鏡體及套石籃。頭尾端通過10個可活動串珠連接，能實現(xiàn)360°任意旋轉(zhuǎn)、拉伸。裝置總長約15 cm，可根據(jù)需要，拆卸串珠，調(diào)整設(shè)備長度(圖4)。

圖4 套石籃固定裝置實體圖

1.3 自制設(shè)備的消毒組裝灌注設(shè)備所用的輸液器及其延長管、三通旋塞閥、魯爾單向閥、普通注射器均為一次性使用的、環(huán)氧乙烷滅菌合格的醫(yī)用制品。負壓彈簧器為重復(fù)使用的金屬制品，可選用環(huán)氧乙烷、輻射或高溫蒸汽滅菌。套石籃固定裝置外觀為無色透明的熱塑性塑料，材質(zhì)為醫(yī)用級聚苯乙烯，可選擇用環(huán)氧乙烷滅菌。

2 結(jié) 果

將自制的標準灌注設(shè)備與輸尿管軟鏡相連，由一名有經(jīng)驗的助手操作灌注設(shè)備，輕壓注射器，可見穩(wěn)定的水流自鏡體頭端流出，松開手指后，灌注液可自動快速充滿注射器，同時可防止液體從內(nèi)鏡回流至裝置。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)閥，液體可不經(jīng)注射器持續(xù)灌入內(nèi)鏡。根據(jù)手術(shù)中需要，可用同樣的方法調(diào)節(jié)另一多功能的灌注設(shè)備，可實現(xiàn)人工推注、持續(xù)灌注或負壓吸引等功能的實時切換(圖5A)。

在術(shù)中，固定裝置頭端夾持套石籃，尾端固定于鏡體上，主刀醫(yī)師一手持鏡，一手可通過調(diào)節(jié)、拉伸串珠實現(xiàn)網(wǎng)籃的進出(圖5B)。

所有患者均順利完成手術(shù)，碎石時間為(42.4±12.8)min，套石時間為(10.6±2.8)min，注水量為(1 530±660)mL。術(shù)后體溫超過38.0 ℃者3例(3.9%)，腰痛6例(7.9%)，無膿毒血癥者，積極治療后次日均好轉(zhuǎn)；無持續(xù)性血尿者，圍術(shù)期均未輸血。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月達到結(jié)石清除標準者70例，總體清除率為92.1%，6例未清除者均合并腎下盞結(jié)石。

A：調(diào)試灌注設(shè)備；B：網(wǎng)籃的調(diào)節(jié)。

3 討 論

近年來，治療尿石癥的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展較快，特別是輸尿管軟鏡得到了廣泛的應(yīng)用[5]，多數(shù)指南推薦軟鏡用于≤2 cm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的一線治療[2，6-7]，對于軟鏡碎石術(shù)，理想的灌注設(shè)備應(yīng)該具備3個條件：①能夠保持視野清晰；②避免過高的腎盂內(nèi)壓；③操作靈活簡便，經(jīng)濟高效，穩(wěn)定性好[8-9]。目前臨床上主要應(yīng)用3種灌注方法，即注射器注水法、吊袋法、灌注泵法。其中注射器注水法應(yīng)用單動力灌注系統(tǒng)或普通注射器人工推注液體，術(shù)中可根據(jù)視野和手術(shù)操作如適當加大沖洗壓力輔助改變結(jié)石位置、抽吸膿尿等需要，及時快速地調(diào)整灌注壓力，進而有效地控制腎盂內(nèi)壓，保證手術(shù)安全高效地實施[10-11]。

普通注射器灌注法應(yīng)用20 mL或50 mL注射器和輸液器延長管人工推注液體，該裝置簡便、價廉，但受限于注射器的容量，需要不斷地更換注射器或重新注滿，造成灌注反復(fù)中斷，在一定程度上會對手術(shù)造成影響，同時明顯增加了助手的工作量。與之相比，我們自制的灌注設(shè)備，可實現(xiàn)近乎持續(xù)灌注，同時可使注射器快速自動充滿，單手即可操作，降低因頻繁操作帶來的手部疲勞。與內(nèi)腔沖洗器(SAPS，Boston Scientific)等其他手助設(shè)備相比，我們的灌注裝置除了同樣可以建立高效簡便的液體沖洗通路之外，還擁有其他優(yōu)勢：一是組裝設(shè)備所需的材料均為日常工作中常用的裝置，方便易得。其中負壓器彈簧廣泛應(yīng)用于脂肪移植等美容整形手術(shù)，耐用且不易變形，其頭尾端經(jīng)特殊處理，可完美嵌于注射器內(nèi)[12]。魯爾單向閥為聚碳酸酯材料，可長期在-60～120 ℃下穩(wěn)定使用，能經(jīng)受清洗劑、加熱、蒸汽及大劑量輻射消毒，被廣泛應(yīng)用于血液透析設(shè)備、外科手術(shù)面罩及輸液管道系統(tǒng)等[13-14]。其正面開啟壓力：<0.5 kPa，最大背壓：>300 kPa，可有效地實現(xiàn)灌注液單向流通。另一優(yōu)勢是整套設(shè)備價格低廉，可明顯減少患者經(jīng)濟負擔。負壓彈簧可重復(fù)消毒使用，不易發(fā)生物理性能下降，可進一步降低設(shè)備成本。在大多數(shù)地區(qū)，SAPS等灌注設(shè)備需要依賴進口，因較高的價格和醫(yī)保政策等原因限制其廣泛使用。此外，如長時間應(yīng)用，SAPS系統(tǒng)的密封閥會發(fā)生破裂分離，真空系統(tǒng)被破壞，需要重新更換一套灌注設(shè)備，這會明顯增加手術(shù)花費[15]。我們的設(shè)備不依賴于真空系統(tǒng)，可隨意拆卸，術(shù)中如果需要更換零件，也不會明顯增加成本。再者，術(shù)中可根據(jù)需要靈活配置其他裝置，如橋接另外一個三通閥，通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)閥可實現(xiàn)注射器推注、灌注袋持續(xù)灌注和負壓吸引功能的實時切換，大大提高了手術(shù)效率。

與其他注射器灌注設(shè)備一樣，本設(shè)備的不足之處是需要一名推水助手。另外，長時間的應(yīng)用該灌注設(shè)備也會產(chǎn)生一定的手部疲勞。我們此項研究的目的是描述一種內(nèi)鏡灌注設(shè)備的自制方法，設(shè)備的穩(wěn)定性和安全性需要進一步研究。

一般術(shù)后無意義結(jié)石是指直徑≤4 mm的非感染結(jié)石。然而，有研究隨訪了碎石術(shù)后存有≤4 mm結(jié)石的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19.6%的人群在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)了殘石相關(guān)的不良事件，其中2/3的患者需再次手術(shù)治療，而無癥狀患者的殘石也明顯增大[16-17]。因此，在軟鏡碎石結(jié)束后，原則上應(yīng)盡可能將殘石完全取出，以減少術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生的風險。目前，取石一般由助手操作套石籃輔助進行，效率受助手的個人經(jīng)驗及其與主刀醫(yī)師的配合熟練度影響較大，而長時間的取石操作會明顯延長手術(shù)時間，繼而增加手術(shù)風險[18-19]。那么，如何高效地完成術(shù)后的取石操作呢？理論上，單人同時操作軟鏡和套石籃比主刀醫(yī)師和助手分別操作軟鏡和套石籃要協(xié)調(diào)。為此，國外廠家于2018年推出了新一代軟鏡，操作手柄匹配了專門的套石籃固定器，可實現(xiàn)單人同時操作軟鏡及取石[20]。初步的研究結(jié)果表明，單人操作取石的時間與經(jīng)驗豐富的2名醫(yī)師同時操作的時間相當，但前者可去除對助手的依賴，簡化了手術(shù)操作，避免與助手不斷交流，縮短了手術(shù)時間。因而，單人操作在同樣的時間內(nèi)可取出更多的結(jié)石，術(shù)后的清石率理論上會更高[21]。缺點是，這一軟鏡設(shè)備售價高昂，國內(nèi)尚未引進。目前，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院使用的軟鏡為可重復(fù)使用的電子鏡或纖維鏡。我們研制的軟鏡用套石籃固定裝置，由日常生活中常用的可多向調(diào)節(jié)的雙頭廣告夾改裝而成，在術(shù)中固定裝置頭端夾持套石籃，尾端固定于鏡體上，術(shù)者通過調(diào)節(jié)、拉伸串珠，實現(xiàn)網(wǎng)籃的進、出。其優(yōu)勢為成本低廉，方便易得，可單人操作，動作協(xié)調(diào)，節(jié)省人力，避免了助手配合的失誤，提高清石率，同時不延長手術(shù)時間及增加輸尿管損傷、出血等風險。不足之處是，協(xié)調(diào)操作內(nèi)鏡及裝置需要一定的學(xué)習(xí)曲線，可能需10例以上手術(shù)才可掌握。當前，關(guān)于單人操作取石的研究較少，其可靠性需要進一步論證。

綜上所述，自制軟鏡及灌注設(shè)備靈活高效、性價比高。在固定裝置輔助下，手術(shù)醫(yī)師取石操作更協(xié)調(diào)、無石率更高，二者均可廣泛應(yīng)用于輸尿管軟鏡碎石手術(shù)。