陸梅，唐敏，劉莉敏

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床較為常見(jiàn)的一種退變性骨關(guān)節(jié)疾病，中晚期患者可伴有明顯的關(guān)節(jié)靜息痛、腫脹、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)作為一種修復(fù)性、微創(chuàng)性治療方法，能迅速緩解臨床癥狀，且創(chuàng)傷性較小、費(fèi)用少，已成為膝骨關(guān)節(jié)炎保守治療無(wú)效后首選的“保膝”方案［1］。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)只能暫時(shí)性緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，并不能阻止關(guān)節(jié)病變，術(shù)后仍需要針對(duì)病因進(jìn)行治療［2］。中醫(yī)學(xué)將該病歸于“膝痹”范疇，多因外邪犯膝，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，病久失治則“不通則痛”。本研究旨在探討身痛逐瘀湯加減聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常州市中醫(yī)醫(yī)院2019 年6 月—2020 年10 月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者70 例（患膝78 個(gè)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合我國(guó)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》［1］中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合2019 年版《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南? 膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)保守治療效果不佳，具有膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)適應(yīng)證；（3）首次手術(shù)治療；（4）年齡45～80 歲；（5）Kellgren-Lawrence 分級(jí)屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（6）患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤或其他重大疾病者；（2）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療禁忌證者；（3）有出血傾向、凝血障礙、重度感染者；（4）過(guò)敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組35例（38膝）與治療組35例（40膝）。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法 2 組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，由同一組醫(yī)師操作完成。術(shù)后2 組患者均給予常規(guī)的臨床處理，在此基礎(chǔ)之上，治療組患者增加身痛逐瘀湯加減治療。（1）術(shù)后常規(guī)處理。給予患者平臥、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察各項(xiàng)體征變化，尤其注意患膝血液運(yùn)行、下肢感覺(jué)等情況；采用冰鹽袋對(duì)患膝進(jìn)行消腫；指導(dǎo)患者清淡飲食；常規(guī)給予抗感染治療；在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)之下，于術(shù)后第2 天開(kāi)始循序漸進(jìn)地開(kāi)展肌力訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練等。（2）身痛逐瘀湯加減治療。組方：大葉龍膽，貫芎，桃仁各10 g，羌青，末藥，當(dāng)歸各8 g，五靈脂，地龍各5 g。隨癥加減：膝關(guān)節(jié)明顯腫大、膝關(guān)節(jié)部位發(fā)冷者，酌加黃芪、制附子；膝關(guān)節(jié)部位肌肉萎縮、活動(dòng)受限者，酌加伸筋草、徐長(zhǎng)卿；膝關(guān)節(jié)腫痛同時(shí)伴有五心煩熱等陰虛證型者，酌加胡黃連、秦艽、地骨皮等。每日1劑，水煎，早、晚溫服1 次，持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效?；颊叻謩e在治療前、治療8 周后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)分，運(yùn)用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)癥候積分下降率。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制：各項(xiàng)中醫(yī)癥候基本上消失，癥候總積分下降≥95%；②顯效：各項(xiàng)中醫(yī)癥候明顯改善，證候積分下降70%～94%；③有效：各項(xiàng)中醫(yī)癥候都有所好轉(zhuǎn)，證候積分下降30%～69%；④無(wú)效：各項(xiàng)癥候無(wú)明顯緩解或加重，證候積分下降＜30%。治療總有效率為臨床控制率+顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前、治療8周后膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度。治療前、治療8 周后運(yùn)用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分系統(tǒng)包含關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)3 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，各維度評(píng)分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越差。（3）比較2 組治療前、治療8周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療前、治療8 周后運(yùn)用醫(yī)用量角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的最大屈曲度。（4）比較2 組治療前、治療8 周后血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。治療前、治療8 周后采集2 組患者的空腹肘前靜脈血液，運(yùn)用血液流變儀檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)。（5）比較2 組治療前、治療8 周后74 項(xiàng)生活質(zhì)量綜合評(píng)估量表（GQOL-74）評(píng)分，該量表包含了軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活以及心理功能4 個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域滿分均為100 分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為97.5%，高于對(duì)照組的76.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.044，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 WOMAC 各維度評(píng)分 治療前，2 組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，治療組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)維度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后WOMAC 各維度評(píng)分比較（，分）

表3 2 組治療前后WOMAC 各維度評(píng)分比較（，分）

2.3 膝關(guān)節(jié)最大屈曲度 治療前，2 組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，治療組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較（，°）

表4 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度比較（，°）

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前，2 組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，治療組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表5 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

2.5 GQOL-74 評(píng)分 治療前，2 組軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，治療組軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 2 組治療前后GQOL-74 評(píng)分比較（，分）

表6 2 組治療前后GQOL-74 評(píng)分比較（，分）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可累及膝關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜等諸多部位，嚴(yán)重者可累及全關(guān)節(jié)。目前，基于階梯性治療原則，對(duì)于基礎(chǔ)治療、藥物治療無(wú)效的患者，可考慮手術(shù)“保膝”治療。膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)作為手術(shù)“保膝”治療方案之一，可最大限度、迅速清理膝關(guān)節(jié)部位內(nèi)的病變物質(zhì)，有效修復(fù)骨結(jié)構(gòu)，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中局部注射的透明質(zhì)酸鈉，能夠一定程度地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［4］，抑制病變部位的炎性反應(yīng)［5］，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但這種清理術(shù)不能從根本上阻止關(guān)節(jié)病變。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝痹之病機(jī)大多為外感風(fēng)寒濕邪、若遷延不治則內(nèi)傷勞損、肝血虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻。身痛逐瘀湯是清朝時(shí)期醫(yī)學(xué)名家王清任的逐淤名方之一，方中大葉龍膽祛風(fēng)除濕；貫芎行氣止痛［6］；桃仁破血化瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血行血、通絡(luò)止痛；羌青散寒祛風(fēng)；五靈脂、末藥活血止痛、行氣消腫；地龍熄風(fēng)、通利周身關(guān)節(jié)。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)、通痹止痛之功［7-8］。目前對(duì)身痛逐瘀湯在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用研究多集中在保守治療階段。孫壯等［9］將身痛逐瘀湯與透化系統(tǒng)聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，有效減輕了患者的疼痛。黃霄漢等［10］將身痛逐瘀湯與中藥熏洗結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，促進(jìn)了常規(guī)硫酸氨基葡萄糖膠囊的治療效果。上述兩個(gè)研究結(jié)果均表明了名方身痛逐瘀湯保守治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效確切，但對(duì)保守治療無(wú)效而行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者是否有益有待進(jìn)一步研究。

本研究將身痛逐瘀湯用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后治療中，結(jié)果顯示，治療組總有效率、GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組，WOMAC各維度評(píng)分、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)最大屈曲度大于對(duì)照組，表明與常規(guī)術(shù)后處理的對(duì)照組相比，治療組患者治療總有效率高，且術(shù)后關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)最大屈曲度以及生活質(zhì)量改善更加明顯，與胡艷昭等［11］、魯林等［12］研究結(jié)果相似。目前研究認(rèn)為，血液流變學(xué)改變是膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的重要病理機(jī)制，可一定程度地反映膝骨關(guān)節(jié)炎的生理變化［10］。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，治療組患者全血高切黏度、全低切血黏度、血漿黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組。提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后采用身痛逐瘀湯治療，可一定程度地延緩或阻止關(guān)節(jié)病變。身痛逐瘀湯的作用機(jī)制分析：一方面，膝骨關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后病情得到緩解，盡管這種緩解只是暫時(shí)的，但其為后續(xù)藥物治療提供了良好的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境；另一方面，在良好的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境下，身痛逐瘀湯可充分發(fā)揮祛瘀、止痛、滑利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)的藥理作用，實(shí)現(xiàn)整體論治，從而提高了患者清理術(shù)后的療效，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、血液流變學(xué)的改善與生活質(zhì)量的提高，這對(duì)延緩疾病進(jìn)展、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有積極的作用。

綜上所述，身痛逐瘀湯加減聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，可改善患者術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)，提升關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。但本研究尚有不足，后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步明確身痛逐瘀湯在膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后中的運(yùn)用價(jià)值。