李博文，韓元圣，黃高俊，鄭磊

胃癌是臨床較常見疾病。手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量，但基于惡性腫瘤的高代謝特點(diǎn)以及手術(shù)應(yīng)激刺激、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)條件差等多方面因素，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)慢性免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至增加感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。所以，為促進(jìn)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，需以合理的營(yíng)養(yǎng)支持提高患者的免疫力、術(shù)后生活質(zhì)量。本研究旨在探討全腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者和家屬均簽署知情同意書；（2）具有手術(shù)適應(yīng)證、對(duì)手術(shù)耐受；（3）術(shù)前未接受放化療、免疫抑制劑等治療；（4）術(shù)中、術(shù)后無大出血情況；（5）基線資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝、腎功能障礙患者；（2）免疫系統(tǒng)疾病患者；（3）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；（4）合并其他臟器腫瘤疾病患者；（5）對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療不耐受患者。

1.2 一般資料 選取當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院2017 年1 月—2020 年10 月收治的胃癌患者80 例，按照入院先后順序分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡53～80 歲，平均（70.5±6.5）歲；體質(zhì)量48～75 kg，平均（68.50±6.60）kg；手術(shù)類型：全胃切除術(shù)20 例，遠(yuǎn)端胃大部切除10 例，近端胃大部切除10 例；手術(shù)時(shí)間（183.5 ±15.5）min；出血量（160.50±20.50）ml。觀察組中男22 例，女18 例；年齡52～82 歲，平均（69.8±7.3）歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均（69.20±8.50）kg；手術(shù)類型：全胃切除術(shù)17 例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)12 例，近端胃大部切除11 例；手術(shù)時(shí)間（182.8±16.3）min；出血量（161.20±22.20）ml。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 對(duì)照組予以全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后進(jìn)行完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持25～30 kcal?kg-1?d-1，營(yíng)養(yǎng)液組成包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)以及微量元素、維生素，葡萄糖、脂肪供能比例1 ∶1，氨基酸1.0 g/kg。待患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)半流食后拔除中心靜脈導(dǎo)管、停止腸外營(yíng)養(yǎng)。觀察組予以全腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后按胃癌患者體質(zhì)量緩慢靜脈滴注進(jìn)行全量靜脈營(yíng)養(yǎng)24 h，靜脈營(yíng)養(yǎng)包括葡萄糖、復(fù)方氨基酸等，按比例配制營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴注。術(shù)后1 d 經(jīng)鼻腸管緩慢靜脈滴注溫0.9%氯化鈉溶液500 ml，若無不良反應(yīng)，則于術(shù)后第2 天給予1/3 量、第3 天給予1/2 量，靜脈營(yíng)養(yǎng)減1/2 量，第4 天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給全量，停止腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用能全力營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后約7 h 經(jīng)鼻腸管緩慢滴注溫0.9%氯化鈉溶液500 ml，若無不良反應(yīng)，則緩慢靜脈滴注能全力營(yíng)養(yǎng)液500 ml，術(shù)后第2、3 天給予2/3 量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第4 天予以全量。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組術(shù)后恢復(fù)情況，包括恢復(fù)通氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較2 組治療前后免疫功能指標(biāo)〔包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）〕、肝功能指標(biāo)〔包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）〕。免疫功能指標(biāo)是應(yīng)用AIA900 全自動(dòng)免疫儀檢測(cè)，肝功能指標(biāo)是應(yīng)用BS-280 型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)。（3）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組恢復(fù)通氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組術(shù)后恢復(fù)情況（）

表1 2 組術(shù)后恢復(fù)情況（）

2.2 免疫功能指標(biāo) 術(shù)前2 組Alb、PAB、IgA、IgG、IgM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組Alb、PAB、IgA、IgG、IgM 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（，g/L）

表2 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（，g/L）

2.3 肝功能指標(biāo) 術(shù)前、干預(yù)后2 組ALT、AST、ALP、TBiL、DBiL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較（）

2.4 并發(fā)癥 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.287，P＞0.05）。見表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，多發(fā)于50歲以上的男性人群［2］。胃癌發(fā)生的原因有生活環(huán)境、癌前病變、遺傳、基因等，患者有上腹疼痛以及食欲下降、消瘦等常見癥狀表現(xiàn)。確診情況下優(yōu)選手術(shù)治療，以挽救患者的生命安全［3］。經(jīng)臨床證實(shí)，多數(shù)胃癌患者術(shù)前已經(jīng)有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良情況，加上手術(shù)對(duì)胃腸道功能造成的刺激等因素，導(dǎo)致胃癌患者的胃腸蠕動(dòng)效應(yīng)下降、進(jìn)食障礙，進(jìn)一步加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［4］。所以，針對(duì)胃癌根治術(shù)患者如何改善其營(yíng)養(yǎng)不良是保障患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的關(guān)鍵。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持較為常用，可以滿足患者的術(shù)后康復(fù)需求［5］，但是存在腸黏膜萎縮以及腸道免疫功能失調(diào)問題，導(dǎo)致部分患者無法耐受［6］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有符合生理、預(yù)防腸黏膜萎縮等優(yōu)勢(shì)，直接由腸黏膜吸收，進(jìn)而能夠有效改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，維持腸道免疫屏蔽，有效補(bǔ)充了腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足。另外，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)通氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組Alb、PAB、IgA、IgG、IgM 高于對(duì)照組，術(shù)前后2 組ALT、AST、ALP、TBiL、DBiL 間無差異，表明全腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果較好，可較好的改善肝功能。這是因?yàn)槟c外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能為胃癌術(shù)后患者提供持續(xù)且充足的營(yíng)養(yǎng)，還有效保障了患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少了并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，整體營(yíng)養(yǎng)支持效果理想，具有推行實(shí)施價(jià)值［8］。經(jīng)臨床證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)可以更好地滿足老年胃癌患者接受外科手術(shù)治療的營(yíng)養(yǎng)需求［9-10］。

綜上所述，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果較好，可更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，且安全性較高，具有推行價(jià)值。