張偉，孫永強(qiáng)，陳曉波，李付禮，段亞威

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省骨科醫(yī)院人工關(guān)節(jié)翻修科，河南 鄭州 450000)

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是治療中老年股骨頸骨折以及晚期股骨頭壞死最有效的方法之一，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)及假體的不斷改善，THA也成為目前較為普遍的手術(shù)，但是雙下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]，根據(jù)美國髖關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)調(diào)查研究，LLD被列為THA術(shù)后第二大常見的醫(yī)療訴訟原因[2]。本文分析2017年6月至2019年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院行THA的80例患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病；(2)符合THA手術(shù)指征；(3)無腫瘤及骨代謝疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖部既往有手術(shù)史；(2)患側(cè)髖部感染者；(3)合并偏癱或小兒麻痹等神經(jīng)源性疾病。本研究已獲得河南省骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共納入80例患者，其中觀察組40例患者術(shù)中采用髖臼釘縫線法，男26例，女14例，平均(71.24±3.12)歲；股骨頭壞死20例，股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例。對(duì)照組40例患者術(shù)中采用伸髖踢腿法，男27例，女13例，平均(69.53±3.24)歲；股骨頭壞死21例，股骨頸骨折11例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8例。兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 術(shù)前兩組患者均拍攝骨盆正位及雙下肢全長X線片，通過影像學(xué)測(cè)量雙下肢長度差值，通過系統(tǒng)將X線片放大100%并根據(jù)假體測(cè)量模板估測(cè)假體型號(hào)。兩組患者均采用側(cè)臥位后外側(cè)入路，暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，可看到前上方、前方以及前下方關(guān)節(jié)囊完整。

對(duì)照組采用髖臼釘結(jié)合縫線法。在股骨頭脫出之前，用電刀在大轉(zhuǎn)子上作標(biāo)記點(diǎn)，在股骨縱軸延長線上髖臼12：00方向植入1枚髖臼釘且用1根單縫線固定，把髖膝關(guān)節(jié)伸直，將縫線沿股骨縱軸牽至標(biāo)記點(diǎn)，對(duì)齊后用止血鉗鉗夾縫線，保留縫線及止血鉗以測(cè)量假體植入后患肢長度的變化。假體試模植入后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)脫位前雙下肢所處位置，測(cè)量大轉(zhuǎn)子標(biāo)記點(diǎn)與縫線游離端之間的距離。若該距離與術(shù)前測(cè)量的患肢短縮程度相等即表示肢體恢復(fù)等長，如果過長或過短，可通過增加頸長或改變假體型號(hào)糾正。

觀察組采用伸髖踢腿法。根據(jù)術(shù)前估測(cè)的假體型號(hào)，安裝好髖臼杯及股骨柄，安裝標(biāo)準(zhǔn)股骨球頭試模并復(fù)位。正常時(shí)，將髖關(guān)節(jié)置于中立位，股骨大轉(zhuǎn)子將與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心成一水平線(見圖1a)；當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，術(shù)者牽拉下肢可觀察到頭臼分離距離為0.5 cm左右，若分離距離達(dá)到甚至超過1 cm，且觸摸前關(guān)節(jié)囊發(fā)現(xiàn)臀中肌松弛、肌肉張力降低甚至無張力時(shí)，則關(guān)節(jié)松緊度偏松弛，需增長股骨頸，反之則減小股骨頸。然后固定髖關(guān)節(jié)，此時(shí)術(shù)者一手平托患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手扶踝關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)約90°后松手(見圖1b)，若此時(shí)膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為伸直，則肢體長度較長，需要更換短號(hào)股骨頭；若膝關(guān)節(jié)沒有伸直，則肢體長度較短，需要更換大號(hào)股骨頭；若膝關(guān)節(jié)在45°～60°位置出現(xiàn)“似彈非彈” ，小腿呈漂浮狀(見圖1c)，觸摸髕腱有一定張力，膝關(guān)節(jié)處于似要伸直而又不伸直的平衡狀態(tài)，則表明此時(shí)的肢體長度為最佳，患者為最舒適下肢長度。

a 將髖關(guān)節(jié)處于中立位 b 膝關(guān)節(jié)屈曲90°，牽拉下肢至頭臼分離0.5 cm c 托患肢膝關(guān)節(jié)可觀察到小腿呈漂浮狀，出現(xiàn)“小腿似彈非彈”

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后攝雙下肢全長X線片，常規(guī)使用抗生素2～3 d預(yù)防感染，抗凝治療2～3 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h后拔出引流管，無其他特殊不適癥狀后開始扶助行器下地活動(dòng)，每天2～3次，每次10 min。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后測(cè)量兩組患者雙下肢長度及其差值，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，出院后隨訪患者Harris評(píng)分以及疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié) 果

患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間12～22，平均(18.00±2.27)個(gè)月。未出現(xiàn)感染、脫位，傷口愈合良好。兩組患者的雙下肢長度差、Harris評(píng)分及VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后雙下肢長度差、Harris評(píng)分、VAS及手術(shù)時(shí)間比較

3 討 論

在過去的一段時(shí)期，THA在減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度方面取得良好療效，術(shù)后LLD不被當(dāng)做一個(gè)顯著的不良結(jié)果[3]，但越來越多的患者對(duì)療效有更高要求，術(shù)后LLD的嚴(yán)重影響逐漸被重視。目前認(rèn)為LLD≤20 mm時(shí)大多不會(huì)引起癥狀，術(shù)后可通過骨盆代償或增加鞋墊等來糾正，>20 mm則會(huì)出現(xiàn)跛行，關(guān)節(jié)、下肢以及腰背部疼痛，甚至造成神經(jīng)損傷[4]。Azizan等[5]研究表明，隨著LLD差值增加，身體姿勢(shì)的不穩(wěn)定性顯著增加，短腿所受的負(fù)荷更大，可能會(huì)造成軟組織損傷，脊柱、骨盆及下肢關(guān)節(jié)也會(huì)隨之改變。Sheha等[6]研究早期數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，LLD>30 mm可能會(huì)引起步態(tài)過程中側(cè)彎和速度的變化，盡管這些變化的幅度似乎很小，但很可能是一定程度的LLD在下腰痛中起到了作用。Mahmood等[7]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后LLD>20 mm對(duì)術(shù)后12～15個(gè)月的生活質(zhì)量和功能以及健康狀況沒有多大影響，但是在肢體延長組報(bào)告使用助行器、提鞋和自我感覺不等長的發(fā)生率要明顯偏高，所以要避免術(shù)后肢體延長≥10 mm。另外下肢不等長也可造成假體磨損、脫位等，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，趙晨等[8]對(duì)42例THA患者進(jìn)行平均76.6個(gè)月的隨訪，末次隨訪時(shí)聚乙烯內(nèi)襯平均線性磨損率為每年0.25 mm，但受到樣本量、測(cè)量精度及隨訪時(shí)間等因素影響，沒有發(fā)現(xiàn)一定范圍內(nèi)(-25～20 mm)的LLD與假體線性磨損率有顯著相關(guān)性。就患者滿意度和假體存活率來說，對(duì)可以接受的腿長差異并沒有明確限定[9]。

THA術(shù)后大多造成患側(cè)肢體延長，可由多方面原因引起，一般包括以下幾種：(1)股骨頸截骨時(shí)保留過長；(2)術(shù)中股骨柄選擇過長；(3)麻醉影響肌肉松弛，對(duì)假體選擇產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷；(4)偏心距減??；(5)術(shù)前存在骨盆傾斜或脊柱側(cè)彎的患者，術(shù)后無法恢復(fù)，肢體長度相對(duì)增長。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，THA術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不等長患者約為62%[10]，給患者帶來了痛苦，造成心理和經(jīng)濟(jì)壓力。Zhang等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腿長差異在2 cm以上的老年患者行走困難，并且心肺功能明顯受損。Mavcic等[11]研究發(fā)現(xiàn)，159例THA患者中，62例(39%)術(shù)后主觀感覺到LLD，其余97例報(bào)告長度相等，但與自我感覺不等長的患者相比術(shù)前WOMAC評(píng)分較差，術(shù)后較好，Mavcic提出LLD可能導(dǎo)致更高的感染和脫位風(fēng)險(xiǎn)、假體周圍骨折等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，但這方面的問題還沒有得到徹底的研究。

為了能讓患者獲得一個(gè)更好的肢體長度，預(yù)防雙下肢不等長變得尤為重要。目前在臨床中預(yù)防THA術(shù)后LLD的方法有很多種，但不確定哪種方法預(yù)防更有效。Wang等[12]通過測(cè)量對(duì)側(cè)股骨頭直徑D和股骨頭中心到小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離L，計(jì)算D/L比值R，術(shù)中通過測(cè)量患側(cè)股骨頭直徑D，計(jì)算出股骨頭假體中心到小轉(zhuǎn)子的距離，結(jié)果顯示平均LLD為(4.4±3.2)mm，80.9%的患者LLD<6 mm，93.6%的患者LLD<10 mm，僅6.4%的患者LLD>10 mm。鄭之和等[13]通過對(duì)87例THA患者做術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后精確模板測(cè)量，70例不等長患者(短縮10～60 mm)中66例恢復(fù)到10 mm以內(nèi)，總有效率達(dá)到94.25%。張卓等[14]通過兩組是否重建股骨偏心距，比較術(shù)后雙下肢長度差異，結(jié)果顯示股骨偏心距較小的患者，下肢長度差值明顯要小于偏心距大的患者。預(yù)防雙下肢長度的方法還有很多，大多數(shù)都有一定療效，但是操作較復(fù)雜，不易掌握，實(shí)用性較差。

在骨科手術(shù)加速康復(fù)理念的指導(dǎo)下，為了使患者能夠得到更好的術(shù)后康復(fù)效果，孫永強(qiáng)根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前較為先進(jìn)的技術(shù)，總結(jié)出“伸髖踢腿”法[15]。本方法根據(jù)股四頭肌對(duì)髖膝關(guān)節(jié)的帶動(dòng)作用來間接評(píng)估假體大小對(duì)下肢長度的影響。股四頭肌起自髂前下棘，4個(gè)頭向下形成一個(gè)腱，包繞髕骨的前面和兩側(cè)緣，向下延續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆，為跨越髖膝雙關(guān)節(jié)的肌肉組織。正常情況下當(dāng)前上方、前方、前下方關(guān)節(jié)囊完整時(shí)，髖關(guān)節(jié)后伸，前方關(guān)節(jié)囊緊張，屈曲狀態(tài)時(shí)，前方關(guān)節(jié)囊松弛，因此測(cè)試時(shí)需將髖關(guān)節(jié)置于后伸0°水平固定位(相當(dāng)于髖關(guān)節(jié)靜態(tài)位)。當(dāng)股四頭肌收縮，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為伸直狀態(tài)，若被動(dòng)屈曲，則是抵抗膝關(guān)節(jié)伸直，當(dāng)屈膝時(shí)，股四頭肌張力大，膝關(guān)節(jié)彈開向前伸直，說明肢體長度較長，此時(shí)更換短號(hào)股骨頭，屈膝超過90°膝關(guān)節(jié)仍沒有彈開，則股四頭肌張力小，肢體長度較短，更換大號(hào)股骨頭。將肌肉和關(guān)節(jié)之間的關(guān)系密切聯(lián)系起來，更符合患者日常生活的狀態(tài)。

綜上所述，采用的伸髖踢腿法盡管在精確度上不能做到更好，但卻是一種相對(duì)簡單的方法，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少暴露時(shí)間，減少患肢術(shù)后疼痛，花費(fèi)較低，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)提供更好的保障，符合加速康復(fù)理念的要求，可作為預(yù)防雙下肢不等長發(fā)生的一種方法和臨床大夫?qū)嵱眉记?。但本研究樣本量小，缺少遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，對(duì)于假體磨損、松動(dòng)及脫位等方面需要進(jìn)一步研究。