成本強，蘇曉恩，羅瑞文，盧向莉

(肇慶市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨外科，廣東 肇慶 526040)

骨盆與髖臼骨折的手術效果與骨折的復位程度呈正相關，切開復位內固定術仍是治療移位型髖臼骨折的“金標準”[1]。髂腹股溝入路是前入路手術治療骨盆與髖臼骨折的傳統(tǒng)方法，其存在入路解剖復雜、手術創(chuàng)傷大、顯露和固定髖臼四邊體困難、學習曲線長等不足[2]，從而導致圍手術期并發(fā)癥較多。近幾年來，國內外學者經過對新鮮尸體解剖和臨床實踐證實，腹直肌外側入路的解剖層次清晰，創(chuàng)傷少，用來治療骨盆與髖臼骨折，療效不錯[3]。與此同時，隨著數字化及醫(yī)學科技的發(fā)展，3D打印技術廣泛應用于醫(yī)學領域，也為骨盆與髖臼骨折的治療帶來了新的思路，并獲得了良好療效[4]。

本研究對肇慶市第一人民醫(yī)院2014年1月至2017年12月手術治療的移位性骨盆髖臼骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討3D打印技術結合腹直肌外側入路和髂腹股溝入路治療移位性骨盆和髖臼骨折的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：年齡18～65歲；受傷前髖關節(jié)功能正常；可通過骨盆前入路完成手術的骨盆和髖臼骨折，包括前壁或前柱骨折、前柱伴后半橫形骨折、骨盆恥骨支或合并髂骨翼骨折、部分雙柱骨折、部分橫形骨折、部分“T”形骨折；由同一組手術醫(yī)師完成手術的患者；隨訪時間≥18個月。排除標準：年齡<18歲或>65歲；開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；髖關節(jié)疾患影響術后臨床和影像學評估者；存在髖臼后壁或后柱骨折需行K-L后入路者；受傷時間大于2周者；失訪者。

選取本院2014年1月至2017年12月50例骨盆和髖臼骨折患者臨床資料進行分析，依據手術入路不同進行分組，腹直肌外側入路組23例，男16例，女7例數；年齡22～61歲，平均(41.61±10.73)歲。髂腹股溝入路組27例，男18例，女9例；年齡19～65歲，平均(40.56±10.72)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后均行骨外傷臨床護理路徑開展急救流程。在血流動力學穩(wěn)定的前提下，完善三維CT、B超等影像學檢查，以確定骨盆和髖臼骨折的類型和合并癥等，優(yōu)先處理危及生命體征的多發(fā)傷，骨盆骨折單側縱向不穩(wěn)定和髖臼骨折并脫位者，常規(guī)患側下肢骨牽引。兩組患者均于2周內手術。

1.2.2 術前CT的Dicom數據處理 用美國GE公司64排螺旋CT掃描患者骨盆，獲取Dicom數據，腹直肌外側入路組將Dicom數據導入Mimics17.0軟件，并用不同的顏色標記各碎骨塊，參考對側正常的骨盆髖臼CT數據做鏡像，在計算機中進行模擬復位，輸出模型的STL文件輸入3D打印機，打印出復位前后的1∶1比例骨盆髖臼模型進行手術演練，根據復位后的骨盆和髖臼的形狀把合適的鋼板預塑形并鉆孔測深，髖臼后柱有高位骨折時，后柱螺釘的入點、方向和長度也是提前在實體模型上進行操作演練并標注好，把實體模型和預塑形的鋼板拿去消毒準備手術中用。而髂腹股溝入路組的數據導入AW4.4后處理工作站，完成三維重建圖像，醫(yī)生依據X線片及三維重建圖像信息，結合自身解剖學知識和臨床經驗，制定手術方案。

1.2.3 手術過程 腹直肌外側入路組：患者全身麻醉，平臥位，墊高臀部，體表投影為腹直肌外側緣，切口上緣為臍與髂前上棘連線的中點偏外側，下緣為腹股溝韌帶中點偏內側，切開皮膚及肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，將腹膜拉向內側，髂外血管束與精索形成粗大的一束，通過橡膠圈的內外牽引，從內側窗和中間窗可清楚顯露恥骨聯合至骶髂關節(jié)整個半骨盆環(huán)的內側面。在髂外血管束的外側剝離內板的肌肉，從外側窗可顯露髂骨翼。參照3D打印實體模型完成骨折的復位并用螺釘和預塑形的重建鋼板固定。而四邊體骨折時，復位后用預塑形的重建鋼板或髂坐鋼板放在四邊體內表面固定。髖臼后柱高位橫形骨折時，經中間窗直視下復位，克氏針臨時固定，參照骨盆髖臼實體模型的術前個性化設計，從中間窗向坐骨棘方向鉆入導針，用空心螺釘固定后柱骨折，然后在真骨盆內側緣用預塑形的重建鋼板固定前柱骨折。髂腹股溝入路組采用傳統(tǒng)手術方法。

以上固定完畢，檢查腹膜的完整性，如有腹膜撕裂修補即可，雞尾酒配方在切口的腹膜下和神經周圍注射，維持術后多模式鎮(zhèn)痛，腹膜外放置引流管，分層縫合切口。

1.3 術后處理 術后采取多模式鎮(zhèn)痛方案，減少藥物不良反應，待24～48h引流量少于50 mL時拔除引流管。術后用低分子肝素抗凝和物理治療預防深靜脈栓塞，術后循序漸進功能鍛煉。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者切口長度、手術時間、手術出血量、X線曝光次數及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 術后評估 術后復查骨盆三維CT及X線片，對骨折復位情況進行評價。術后至少18個月以上隨訪，對髖關節(jié)功能進行評價。髖臼骨折復位質量影像學評估采用Matta標準[5]，骨盆骨折復位質量影像學評估采用Pohlemann標準[6]。術后1年后采用改良的Merled Aubigne和Postel評分系統(tǒng)[5]評價髖關節(jié)功能，包括患側與健側關節(jié)活動度、步行及髖部疼痛的對比。優(yōu)：>18分；良：15～17分；可：12～14分；差：<12分。

2 結 果

所有患者獲18～41個月隨訪，平均(24.62±6.21)個月。腹直肌外側入路組出血量、X線曝光次數、手術時間均少于髂腹股溝入路組，切口長度也比髂腹股溝入路組短；骨折復位優(yōu)良率和末次隨訪髖關節(jié)功能優(yōu)良率，腹直肌外側入路組優(yōu)于髂腹股溝入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。術后并發(fā)癥比較，腹直肌外側入路組術后切口淺表感染1例、深靜脈血栓1例；髂腹股溝入路組切口淺表感染2例、深靜脈血栓1例、肺栓塞死亡1例、股外側神經麻痹1例、螺絲釘進入髖臼1例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例、骨化性肌炎1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，前者低于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

典型病例一為59歲男性患者，因高處墜落傷入院，診斷為“左側髖臼四邊體骨折并髖關節(jié)中心性脫位”。左側腹直肌外側入路，參照3D模型直視下復位髖臼四邊體骨折，按照術前規(guī)劃的方案，用2塊預塑形的重建板放置在真骨盆緣和四邊體后側的內表面進行固定，術后復查CT提示骨折解剖復位。隨訪2年，髖關節(jié)功能優(yōu)，行走正常(見圖1～4)。

典型病例二為44歲女性患者，因車禍傷入院，診斷為右側髖臼前柱伴后方橫行骨折。行右側腹直肌外側入路復位髖臼骨折，用預塑形的重建板放置在真骨盆緣內表面進行固定，術后復查CT提示骨折解剖復位。隨訪2年半，髖關節(jié)功能優(yōu)，活動正常(見圖5～7)。

表2 兩組手術指標比較

圖1 術前X線片示左髖臼四邊體骨折并髖關節(jié)中心性脫位 圖2 術前用不同顏色在三維模型上標記各骨塊 圖3 術中左腹直肌外側切口外觀

圖4 術后X線片及CT示骨折復位、內固定位置良好

圖5 術前CT示右側髖臼前柱伴后方橫行骨折 圖6 術前在復位模型上進行鋼板和螺絲釘固定演練 圖7 術后CT示鈦板和后柱螺釘位置良好

3 討 論

3.1 骨盆與髖臼骨折的手術入路現狀 由于骨盆與髖臼的解剖位置深在，周圍有重要的血管、神經走行并包繞，骨盆與髖臼骨折的術中顯露、復位及固定較為困難。對于不涉及髖臼后壁的骨盆與髖臼骨折，傳統(tǒng)的髂腹股溝入路顯露復雜、操作繁瑣，對四邊體的顯露和固定則更為困難，術中易損傷重要組織，故髂腹股溝入路組就出現了股外側神經麻痹、深靜脈血栓甚至肺栓塞死亡的病例，還有因為骨折復位不全導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和螺絲釘進入髖臼的并發(fā)癥。

近幾年來國內外學者對前入路進行了積極探索和改良，在復雜骨盆與髖臼骨折的手術治療方面取得了長足進步，2012年Keel等[7]首次應用經腹直肌旁入路手術治療髖臼骨折取得成功。之后埃及艾斯優(yōu)特大學Farouk等[8]于2014年采用經腹直肌外側切口入路治療髖臼骨折，療效滿意。國內樊仕才[9]在2013年也用腹直肌外側入路治療累及髖臼前柱與方形區(qū)髖臼骨折，結果證明該入路手術安全可行。

3.2 本研究的優(yōu)點 (1)腹直肌外側入路切口更靠近四邊體等骨折部位，通過腹膜后組織間隙進入，避免了解剖腹股溝管，通過3個操作窗口，能直視下對髂骨內側面、真骨盆環(huán)、髖臼前柱及四邊體、髖臼后柱的高位骨折進行復位與固定。文中典型病例一就是在四邊體和弓狀緣內側放置鋼板，更符合生物力學特性[10]。所以腹直肌外側入路組的手術復位和內固定效果好，可實現外科快速康復；(2)術中均為順著血管神經方向顯露，不用過度牽拉就能完成骨折的復位與固定，關閉切口快捷，故腹直肌外側入路組的組織損傷更少，術后康復更快。(3)3D打印模型的核心是執(zhí)行CT掃描以獲得骨髂結構的三維數據，并在醫(yī)學圖像軟件上構建三維模型[11]，腹直肌外側入路組在3D打印仿真骨盆模型上全方位、多角度了解骨盆與髖臼骨折形態(tài)，結合腹直肌外側入路進行術前的演練并設計個性化手術方案，優(yōu)化了流程，術中能準確顯露骨盆和髖臼骨折處，按原計劃進行骨折的復位和內固定，避免不必要的切開和探查，出血量更少，減少了術中X線透視的次數，使醫(yī)護人員和患者的輻射量減少，并且手術更加精準、安全、有效，所以研究組的手術時間相比對照組短；(4)術前借助3D模型向患者及家屬更直觀地講解手術目的、效果及存在的風險，取得理解與配合，利于醫(yī)患溝通，術后結合模型指導功能鍛煉，使患者更好地實現外科快速康復，所以腹直肌外側入路組的患者及家屬均同意打印3D實體模型輔助手術；(5)術前反復模擬手術操作，體會要點，使團隊配合更加流暢，醫(yī)生的學習曲線也大為縮短，提高了骨盆與髖臼骨折的診治水平。朱亞會等[12]研究表明中低年資醫(yī)師應用實體模型輔助手術能彌補自身經驗不足的缺陷，從而縮短了手術時間和減少術中出血量。

3.3 注意事項 (1)有些直徑<1.0 mm的骨折碎片目前還不能用3D打印表現出來，打印的模型與患者的真實骨折情況會有差別；(2)骨折周圍存在復雜的血管、神經、肌肉等組織，實際手術操作與體外模擬手術操作有一定的差異，可能會出現顯露和復位困難等問題；(3)深部鉆孔時建議用相應粗細的克氏針代替鉆頭，避免鉆頭斷裂。

3.4 本研究的局限性 (1)本研究采用的是回顧性研究方式，病例數量仍較少，研究質量較低，因而研究數據的完整性和同質性得不到保證。(2)醫(yī)用3D打印產品的行業(yè)標準和法規(guī)還沒有制定出來[13]。

3D打印技術推動了骨科手術的發(fā)展，使手術更精準且微創(chuàng)有效，提高了手術安全性及成功率；而隨著3D打印技術的成熟，3D打印醫(yī)療行業(yè)的標準和法規(guī)也會不斷得到完善，個性化設計的金屬接骨板治療復雜骨盆與髖臼骨折是未來發(fā)展的方向。