Allamyradov Aly，杜 巖，劉同泰，王小東，姚 凱

1 揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 揚(yáng)州 225000; 2 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 111600; 3 蘇北人民醫(yī)院 膽胰外科，江蘇 揚(yáng)州 225000

1 病例資料

患者女性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位3 d”于2018年6月18日入本院。入院后查腫瘤指標(biāo)：CA19-9 403.90 U/ml；增強(qiáng)CT提示：胰腺尾部萎縮，體部見結(jié)節(jié)影，大小約19 mm×28 mm，考慮胰腺癌，侵犯腹腔干(celiac axis，CA)、脾動(dòng)脈可能(圖1)。

注：a,腹腔干動(dòng)脈左側(cè)低密度腫塊；b,腹腔干動(dòng)脈的下緣低密度腫塊；c,腸系膜上動(dòng)脈根部有低密度影。

患者于 2018年11月行手術(shù)治療，取上腹部正中切口，術(shù)中見盆腔無包塊，肝臟質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，膽囊稍充血水腫，未見明顯異常，膽總管最大直徑約0.5 cm。脾臟約13 cm×7 cm大小，胰腺體尾部腫瘤，約3 cm×4 cm大小，質(zhì)地硬，無明顯包膜，與周圍血管黏連。術(shù)中診斷：胰體尾腫瘤。繼續(xù)松解脾結(jié)腸韌帶和肝結(jié)腸韌帶，胰腺頸部找到腸系膜上靜脈，分離胰腺上方，肝總動(dòng)脈(common hepatic artery，CHA)下后方找到門靜脈，沿腸系膜上靜脈前方向上分離，打通胰頸部隧道，EC-60藍(lán)色釘倉切斷胰腺頸部，4-0pron連續(xù)縫合胰腺斷面，向左側(cè)提起胰腺體尾部，遠(yuǎn)端切除，近端5-0pron連續(xù)縫合血管斷面。繼續(xù)游離胰腺見腫瘤侵犯CA、CHA、脾動(dòng)脈，決定聯(lián)合CA切除。血管夾夾閉CHA證實(shí)肝臟血供良好，EC-60白色釘倉切除CHA、CA根部，斷端無滲血，切斷胃左動(dòng)靜脈，殘端結(jié)扎配合縫扎。游離胰腺體尾部，一并切除脾臟動(dòng)脈、靜脈。鈍性分離脾臟周圍韌帶，托出脾臟。 復(fù)查術(shù)野無明顯滲血，留置脾窩皮管引流一根后，胰腺斷端引流管一根。清點(diǎn)紗布器械無誤后，PDS-Ⅱ縫合腹膜白線，1號(hào)線縫合皮膚。

手術(shù)時(shí)長6 h，術(shù)中出血1300 ml，術(shù)中輸血1900 ml，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。病理提示: (胰體尾)浸潤型腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)，手術(shù)切緣陰性。術(shù)后 1 周，患者無明顯腹脹、腰背痛癥狀。術(shù)后2 周，腹部CT血管造影檢查示:胰腺病變術(shù)后，CA及分支血管未見明確顯示，CHA起源腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)(圖2)。術(shù)后無胰漏、肝缺血性以及胃缺血性并發(fā)癥，未行二次手術(shù)，術(shù)后肝功能指標(biāo)如表1所示。術(shù)后21 d，患者出院。隨訪9個(gè)月，患者仍存活，術(shù)后復(fù)查未見癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

注：a,腹腔干已切除；b,肝總動(dòng)脈起源于SMA。

表1 術(shù)后肝功能指標(biāo)

2 討論

在胚胎發(fā)育的早期，背主動(dòng)脈發(fā)出四條腹腔內(nèi)臟原始動(dòng)脈，通過腹側(cè)縱向吻合血管相連。在胚胎發(fā)育過程中，腹腔內(nèi)臟原始動(dòng)脈匯合成CA、SMA和腸系膜下動(dòng)脈對應(yīng)的三條動(dòng)脈，此時(shí)CA和SMA之間的、SMA和腸系膜下動(dòng)脈之間的縱向吻合血管消失。吻合血管的持續(xù)存在或者異常退化是導(dǎo)致腹腔干變異的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。在經(jīng)典解剖學(xué)中，CA分為三支：胃左動(dòng)脈、CHA、脾動(dòng)脈，CHA分成胃十二指腸和肝固有動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈分為肝左和肝右動(dòng)脈。在本例報(bào)道中，患者的CA由胃左、脾動(dòng)脈組成，稱為胃脾干，CHA由SMA發(fā)出。

Adachi[1]將CA的解剖變異分為6種形態(tài)學(xué)類型，分別是經(jīng)典CA、肝脾干、肝脾腸系膜干、腹腔腸系膜干、胃脾干(門靜脈前型)、胃脾干(門靜脈后型)。根據(jù)Adachi的分型，本報(bào)道屬于Ⅵ型，胃左和脾動(dòng)脈有一個(gè)共同的主干(胃脾干)，SMA發(fā)出門靜脈后方的CHA。 Chen等[2]報(bào)道了974具尸體的CA變異，其中有18例(1.8%)為Adachi Ⅵ型。Hiatt等[3]則將肝動(dòng)脈的變異分為5種類型:經(jīng)典的肝動(dòng)脈、左肝副動(dòng)脈、右肝副動(dòng)脈、雙側(cè)副動(dòng)脈、CHA起源于SMA。據(jù)Hiatt的分型，本報(bào)道肝動(dòng)脈變異屬于Ⅴ型。Ugurel等[4]報(bào)告了100例CT血管造影的患者，其中有2例(2%)屬于Hiatt Ⅴ型。Zagyapan等[5]報(bào)告了152例患者的肝動(dòng)脈變異，其中有10例(6.6%)屬于Hiatt Ⅴ型。

自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了聯(lián)合腹腔干切除的胃癌根治術(shù)后，保留胃的聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾腫瘤根治術(shù)就開始應(yīng)用，又稱改良 Appleby手術(shù)。對于CA侵犯的胰體尾癌患者，改良 Appleby術(shù)式能提高R0切除的可能，有效延長患者生存期[6]。Nakamura等[7]報(bào)告了80例接受改良 Appleby的患者，R0切除率92.5%，1、2、5年總生存率分別為81.1%、56.9%、32.7%，中位生存時(shí)間為30.9個(gè)月。但改良Appleby術(shù)后肝缺血性并發(fā)癥以及其所導(dǎo)致的死亡是目前面臨一個(gè)問題，Nakamura等[7]報(bào)告了80例患者中，術(shù)后發(fā)生肝膿腫3例，缺血性肝壞死5例。Klompmaker等[8]報(bào)道了一項(xiàng)多中心參與的改良 Appleby手術(shù)療效評估，接受手術(shù)的191例患者中，41例術(shù)后出現(xiàn)了肝缺血性并發(fā)癥，其中2例因肝臟缺血而死亡。

對于本例CHA起源于SMA的胰體尾患者來說，行改良Appleby手術(shù)更具優(yōu)勢。一方面患者因?yàn)镃A變異使CHA得以保留，術(shù)后肝臟血供由變異的CHA提供，較常規(guī)的手術(shù)患者有了更大的保證，術(shù)后缺血性并發(fā)癥的可能性也相對較小。對患者的術(shù)后肝功能指標(biāo)進(jìn)行了連續(xù)性監(jiān)測，未顯示有肝臟缺血性病變。另一方面因?yàn)樽儺惡蟮腃A只有胃左、脾動(dòng)脈兩個(gè)分支，所以腫瘤侵犯CA根部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較常規(guī)患者小，手術(shù)達(dá)到R0切除的概率大，患者因此可能獲得更長的生存期。該患者術(shù)后9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對于不存在血管變異的患者而言，改良Appleby術(shù)后的肝臟血供主要基于胃十二指腸動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)。在這種情況下，術(shù)后發(fā)生肝缺血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而可能導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率的增加。有學(xué)者[9]提出，在改良Appleby術(shù)中評估肝臟側(cè)支循環(huán)，夾閉CA后CHA的平均動(dòng)脈壓降低>25%，建議行CHA的血管重建。在肝固有動(dòng)脈能夠保留情況下，可以通過直接吻合或血管移植物的方法重建血管，補(bǔ)充改良Appleby術(shù)后肝臟的灌注從而提高胰腺腫瘤患者的生存率。除此之外，術(shù)前CHA栓塞術(shù)通過擴(kuò)大側(cè)支通路也可以改善術(shù)后的肝臟灌注情況。

2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[10]提示：如果腫瘤包繞CA>180°，但主動(dòng)脈、SMA、胃十二指腸完整無受累，可行改良Appleby手術(shù)切除。若在NCCN指征的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)CHA起源于SMA，可大膽行改良Appleby根除病灶，緩解患者癥狀，延長患者生存期。所以，建議對于CA有侵犯的胰體尾癌切除術(shù)前，常規(guī)行腹腔CT-3D或MRI-3D，以明確CA及其分支的變異情況，進(jìn)而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，評估手術(shù)預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明：Allamyradov Aly、杜巖負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；劉同泰、王小東、姚凱參與收集數(shù)據(jù)，修改論文。