楊明芝，吳 丹，唐 亮，文良志，陳東風(fēng)，崔紅利

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400042

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)又稱門-腔分流性脊髓病，是由多種急慢性嚴(yán)重肝病引起的一種罕見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，在我國(guó)多見于中年男性，大部分患者在反復(fù)并發(fā)肝性腦病、門體分流術(shù)后發(fā)病。病因多為肝硬化，其中以乙型肝炎肝硬化多見，同時(shí)也包括酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化等。HM的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要包括：氨中毒、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、免疫損傷機(jī)制、血液動(dòng)力學(xué)改變、錳代謝異常理論等學(xué)說[2]。HM臨床表現(xiàn)主要為肝功能減退、門靜脈高壓以及脊髓功能受損。HM目前缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，該類疾病往往不可逆，這不僅給患者的身心帶來極大的痛苦，同時(shí)也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究總結(jié)我國(guó)近10年公開發(fā)表的HM文獻(xiàn)，回顧性分析HM患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷治療及預(yù)后情況，以提高對(duì)HM認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生早識(shí)別、早診斷、早治療的能力。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“肝性脊髓病”為檢索詞在中文數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)表于2009年1月—2018年12月的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)庫包括知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。通過人工閱讀全文或文摘，納入所有HM原始病例的相關(guān)文獻(xiàn)；剔除重復(fù)病例、數(shù)據(jù)不全、無法統(tǒng)計(jì)病例、綜述及薈萃分析等文獻(xiàn)。來自同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同時(shí)間段的文獻(xiàn)，選擇綜合病例數(shù)最多和信息最完整的1篇。

1.2 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 以出院或在院死亡為終點(diǎn)。治愈為肝功能恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)正常，無活動(dòng)障礙等癥狀；好轉(zhuǎn)為患者肌力等級(jí)提升，四肢乏力、行為障礙等癥狀減輕或消失；無效即患者肌力等級(jí)無變化或下降，四肢乏力、行為障礙等癥狀未消失或未減輕；加重指肝功能指標(biāo)加重、肌力等級(jí)下降，四肢乏力、活動(dòng)障礙等癥狀加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel表格，統(tǒng)計(jì)納入病例的性別、年齡、地域分布、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后等。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況 統(tǒng)計(jì)分析10年來我國(guó)關(guān)于HM文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量。最終納入95篇文獻(xiàn)，共562例HM患者。2009年1月—2018年12月我國(guó)HM文章發(fā)表數(shù)量分別如下：16篇(16.84%)、13篇(13.68%)、17篇(17.89%)、12篇(12.63%)、8篇(8.42%)、6篇(6.32%)、5篇(5.62%)、4篇(4.21%)、9篇(9.47%)、5篇(5.26%)。主要集中于2009年—2012年，2012年以后發(fā)表HM 病例數(shù)變化不大。

2.2 患者的性別、年齡及地區(qū)分布 在562例患者中，男女比例約為6.7∶1，其中男489例、女73例，年齡17～81歲，平均(46.35±17.54)歲。HM在中原地區(qū)發(fā)病率高，另外在吉林、遼寧等地的患病率也較高。報(bào)道地區(qū)分布于河南142例(25.27%)、陜西90例(16.01%)、北京79例(14.06%)、河北43例(7.65%)、天津27例(4.80%)、吉林24例(4.27%)、遼寧20例(3.56%)、浙江20例(3.56%)，其他地區(qū)均在20例以下，其中少于或等于5例的地區(qū)有廣東、湖南、湖北、江西等。

2.3 病因 562例患者均為肝硬化失代償期，肝病病程為5個(gè)月～31年，其中乙型肝炎肝硬化362例(64.41%)、酒精性肝硬化58例(10.32%)、丙型肝炎肝硬化52例(9.25%)、肝癌44例(7.83%)、不明原因22例(3.91%)、乙型肝炎重疊丙型肝炎肝硬化6例(1.07%)、膽汁性肝硬化5例(0.89%)、肝豆?fàn)詈俗冃?例(0.71%)、乙型肝炎合并酒精性肝硬化3例(0.53%)、自身免疫性肝病3例(0.53%)、脂肪肝2例(0.36%)、吉蘭巴雷綜合征1例(0.18%)。行門體分流術(shù)145例(25.80%)，術(shù)后發(fā)病時(shí)間為1個(gè)月～15年；自然門體分流43例(7.65%)；脾切除術(shù)84例(14.95)，術(shù)后發(fā)病時(shí)間為 1～8年。

2.4 肝病相關(guān)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為：肝性腦病325例(57.83%)、腹水155例(27.58%)、胃底食管靜脈曲張144例(25.62%)、消化道出血85例(15.12%)、計(jì)算力、定向力降低72例(12.81%)、肝掌61例(10.85%)、撲翼樣震顫59例(10.50%)、雙下肢水腫57例(10.14%)、蜘蛛痣49例(8.72%)、肝病面容45例(8.01%)、脾大34例(6.05%)、意識(shí)障礙25例(4.45%)、全身乏力11例(1.96%)、納差11例(1.96%)。

2.5 脊髓功能受損的臨床表現(xiàn) 562例HM患者中，絕大部分患者有脊髓功能受損及神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，其中肌力下降491例(87.37%)，腱反射亢進(jìn)432例(76.87%)，行走不穩(wěn)、活動(dòng)障礙430例(76.51%)，雙下肢乏力416例(74.02%)，肌張力增強(qiáng)411例(73.13%)，病理征陽性371例(66.01%)，踝陣攣陽性236例(42.00%)，痙攣性截癱139例(24.73%)。其他臨床表現(xiàn)見表1。

表1 562例HM患者常見脊髓功能受損臨床表現(xiàn)

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 因納入病例部分患者未記錄所有實(shí)驗(yàn)室檢查，本組中患者行血氨檢查299例，升高276例(92.31%)；肝功能檢查共430例，其中ALT升高314例(73.02%)、AST升高292例(67.91%)；白蛋白減少88.96%(266/299)、總膽紅素升高81.06%(214/264)；血常規(guī)異常274例(78.96%)，多表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板不同程度的減少，其中血小板減少最明顯。39例患者行葉酸檢查，均為正常。具體實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表2。

表2 562例HM患者異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.7 影像學(xué)檢查及其他 562例HM患者中，行腹部超聲145例，腹部CT 22例，腹部MRI 6例。B超、CT及MRI提示79.77%(138/173)的患者有典型的肝硬化表現(xiàn)，包括門靜脈增寬37.57%(65/173，門靜脈內(nèi)徑10～18.6 mm)、脾大36.42%(63/173，厚徑47～75 mm)、腹腔積液26.59%(46/173)、膽囊壁水腫2.90%(5/173)、脾靜脈增寬2.31%(4/173)、膽囊結(jié)石1.73%(3/173)、食管靜脈曲張1.73%(3/173)、肝囊腫1.16%(2/173)、肝癌0.58%(1/173)。行頭顱CT/顱腦MRI 208例，正常143例(68.75%)，異常65例(31.25%)。主要表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)的異常信號(hào)22例(33.85%)，腦多發(fā)性缺血灶、斑片信號(hào)或者腦白質(zhì)脫髓鞘改變21例(32.31%)，蒼白球或內(nèi)囊異常信號(hào)20例(30.77%)，腦萎縮4例(6.15%)等。行脊髓MRI檢查241例，正常186例(77.18%)，55例(22.82%)表現(xiàn)為不同程度脊髓損害，其中以脊髓胸段損害(19例)最為多見，影像學(xué)多表現(xiàn)為胸3～4長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)；其次為脊髓腰段損害9例(16.36%)，主要表現(xiàn)為腰椎間盤突出壓迫相應(yīng)水平段神經(jīng)；第三為脊髓頸段受損5例(9.09%)，提示頸椎間盤突出及頸椎退行性改變。行肌電圖檢查191例，正常67例(35.08%)，異常124例(64.92%)，主要為下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(124/191，64.92%)，自發(fā)電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常等。裂隙燈檢查29例，角膜K-F環(huán)陽性2例(6.90%)，陰性27例(93.10%)。行胃鏡檢查37例，其中23例(62.16%)表現(xiàn)為食道或胃底靜脈有不同程度曲張，6例(16.22%)為門靜脈高壓性胃病。行腦脊液檢查175例，正常174例(99.43%)，1例(0.57%)表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，偶見淋巴細(xì)胞。僅1例行腓腸肌神經(jīng)活檢，提示重度神經(jīng)病變伴神經(jīng)束膜下、神經(jīng)內(nèi)膜和小血管壁水腫。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 本研究562例HM患者475例患者有明確的治療方式。314例行西醫(yī)綜合治療，155例患者為西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中藥及針灸治療。經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，治愈0例、好轉(zhuǎn)106例(18.86%)、無效211例(37.54%)、加重31例(5.52%)、死亡129例(22.95%)、未說明53例(9.43%)。其中401例患者使用維生素B12、葉酸等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，82例患者經(jīng)治療后雙下肢乏力、肌力得到一定好轉(zhuǎn)。365例患者使用多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽等藥物保肝治療，195例患者經(jīng)治療后肝功能有不同程度改善。262例患者使用門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖等藥物降低血氨，血氨不同程度下降的有179例。另外有86例患者行針灸、推拿等理療，24例患者經(jīng)治療后下肢肌力得到一定程度提高。32例患者服用中藥制劑治療，13例患者有不同程度癥狀的改善。本組患者中39例HM患者行異體肝移植手術(shù)，隨訪時(shí)間3～41個(gè)月，肝功能及雙下肢肌力不同程度好轉(zhuǎn)22例。2例患者進(jìn)行了自體骨髓干細(xì)胞移植，術(shù)后 6～12個(gè)月雙下肢可以緩慢移動(dòng)，肌力有所恢復(fù)。本研究共有129例患者死亡，病死率22.95%，均死于肝硬化各種嚴(yán)重并發(fā)癥，直接死亡原因?yàn)楦嗡ソ?7例(44.19%)、消化道出血20例(15.50%)、肝性腦病19例(14.73%)、嚴(yán)重感染5例(3.88%)，未說明28例(21.71%)。

3 討論

HM是終末期肝病一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通常在肝性腦病反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)病，在臨床上屬于一種罕見病[1]，最早于1949年由Leigh和Card首先報(bào)道，后國(guó)內(nèi)也有陸續(xù)報(bào)道。HM常發(fā)生于肝硬化失代償期患者，多繼發(fā)于門-體靜脈分流術(shù)或肝性腦病后，故又稱之為門體分流后腦脊髓病或肝性截癱，現(xiàn)在統(tǒng)一命名為HM。

本研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化是HM的最常見病因，本文中562例HM患者均為肝硬化失代償期，其中乙型肝炎肝硬化362例(64.41%)，這與我國(guó)乙型肝炎肝硬化占肝硬化總數(shù)的75%以上有關(guān)[3]。從本研究資料可以看出，HM患者中男性為489例，男女比例為6.7∶1，年齡17～81歲，平均(46.35±17.54)歲。提示著中年男性好發(fā)，這與男性群體有吸煙、酗酒等不良嗜好，社會(huì)壓力大以及病毒性肝炎的臨床進(jìn)程有關(guān)。

HM與肝性腦病(HE)均為肝硬化神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，兩者發(fā)病機(jī)制均不明確，但又有相似之處，均被認(rèn)為是由“毒性物質(zhì)”(血氨、尿素、硫醇等)未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入血液循環(huán)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧的利用障礙，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受損，本研究中血氨測(cè)定299例，升高276例(92.3%)，這與其他文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致[4]，監(jiān)測(cè)血氨濃度對(duì)病情的診斷及治療有一定的價(jià)值，但血氨升高并不是導(dǎo)致HM的唯一因素。另外，部分學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、血流動(dòng)力學(xué)改變、免疫損傷也可能參與了HM的發(fā)生。在本研究中，低蛋白血癥有266例(88.96%)，維生素B12減少有4例(9.52%)，提示著營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，特別是B族維生素的吸收和利用障礙可導(dǎo)致脊髓脫髓鞘改變，也說明了HM的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。而HE則認(rèn)為是未經(jīng)肝臟解毒的神經(jīng)毒性物質(zhì)破壞血腦屏障使腦星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹引起腦水腫，是血氨升高和炎癥反應(yīng)的協(xié)同作用[5]，從而出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀。兩者既有相同之處，又有本質(zhì)上的區(qū)別。

分析本組資料可以看出我國(guó)HM在2009年—2012年診斷的病例數(shù)較多，可能與這段時(shí)間全國(guó)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)剛剛開展、對(duì)分流量的控制經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注了充分分流減輕門靜脈高壓、達(dá)到有效控制食管胃底靜脈曲張及止血，可能忽視了對(duì)分流支架直徑的控制。在本研究中有188例(占33.45%)HM患者有門體分流術(shù)或自然分流病史，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致，外科手術(shù)及TIPS患者若分流口直徑過寬會(huì)導(dǎo)致分流量過大, 更多有毒物質(zhì)未經(jīng)過肝臟生物轉(zhuǎn)化直接進(jìn)入血循環(huán)通過血腦屏障，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，故術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估尤為重要，必要時(shí)應(yīng)該完善多層螺旋CT門靜脈血管成像檢查，觀察是否存在自然門體分流及術(shù)前設(shè)計(jì)分流道大小，術(shù)中結(jié)合造影選擇合適的支架，避免過度分流及分流不足。若患者術(shù)前有肝性腦病病史、血氨高、HBV復(fù)制活躍等，術(shù)后發(fā)生肝性脊髓病的概率會(huì)增加，建議術(shù)前積極改善肝功能、控制病毒復(fù)制后，再進(jìn)行TIPS治療，且術(shù)中穿刺盡量選擇門靜脈左支[7]，避免和減少血氨、硫醇等含氮有毒物質(zhì)，未經(jīng)肝臟代謝直接進(jìn)入體循環(huán)，造成大腦和脊髓損害。近年來HM的報(bào)道數(shù)量逐漸減少，除了TIPS技術(shù)更為成熟外，可能也與HM的早期表現(xiàn)不典型，常常被誤認(rèn)為與肝硬化失代償期的表現(xiàn)而漏診、誤診有關(guān)。

HM與HE的臨床癥狀相似，本研究中約57.83%(325/562)的HM患者在癥狀出現(xiàn)前有HE病史，而且病程中常常有HE的反復(fù)發(fā)作。但HM是一種罕見病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢痙攣性截癱，其本質(zhì)為脊髓脫髓鞘改變，且為不可逆損害，肢體癱瘓常恢復(fù)較差。本研究發(fā)現(xiàn)HM患者以肌力下降最多(491例，占87.37%)，該表現(xiàn)也容易與脊髓亞急性聯(lián)合變性引起的雙下肢痙攣性截癱相混淆而導(dǎo)致誤診。除此之外，約50%以上的患者還有腱反射亢進(jìn)432例(76.87%)、行走不穩(wěn)、活動(dòng)障礙430例(76.51%)、雙下肢乏力416例(74.02%)、肌張力增強(qiáng)411例(73.13%)、病理征陽性371例(66.01%)，HM患者臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異較大，可能僅有一種表現(xiàn)，也可能多種并存。而HE患者在臨床上常表現(xiàn)為意識(shí)模糊、計(jì)算力、定向力障礙等臨床特征，一般無明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害，在治療原發(fā)病后神經(jīng)、精神癥狀可消失[8]。但因HM患者病程晚期伴發(fā)HE、消化道出血等表現(xiàn)，常常導(dǎo)致臨床醫(yī)生只關(guān)注肝硬化、HE等常見病而忽略HM，極易造成漏診，應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷的敏銳性。對(duì)肝硬化患者出現(xiàn)不明原因雙下肢乏力、雙下肢活動(dòng)障礙、步態(tài)改變等，應(yīng)該重視HM的診斷和鑒別診斷。

影像學(xué)檢查仍是診斷HM的重要手段。在241例行脊髓MRI的肝硬化患者中，有55例表現(xiàn)為不同程度脊髓受損，其中以脊髓胸段受損最多見(34.55%)，主要表現(xiàn)為胸3～4長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)，此時(shí)應(yīng)注意與脊髓亞急性聯(lián)合變性相鑒別。肌電圖檢查對(duì)HM的診斷有較高的特異性，在本研究中，有191例患者行肌電圖檢查，異常124例(64.92%)，其中下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(124例)，主要表現(xiàn)為H反射潛伏期延長(zhǎng)，正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)的F波潛伏期延長(zhǎng)，以髓鞘病變?yōu)橹?，可見自發(fā)電位及神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，與其他文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致。本研究中僅1例患者行腓腸肌神經(jīng)活檢，提示重度神經(jīng)病變伴神經(jīng)束膜下、神經(jīng)內(nèi)膜和小血管壁水腫。是否提高HM患者肌肉活檢率以提高臨床診斷率，值得進(jìn)一步研究。

HM的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合既往史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥和血氨升高對(duì)于診斷HM有重要意義，有資料[4]顯示血氨升高是診斷HM的基本條件。本研究中血氨測(cè)定299例，升高276例(92.3%)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致。也有研究[10]表明銅藍(lán)蛋白、維生素B12水平，可用來鑒別HM與肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓顾鑱喖毙月?lián)合變性等疾病，肝豆?fàn)詈俗冃猿Ｓ秀~藍(lán)蛋白及血清銅降低，脊髓亞急性聯(lián)合變性常表現(xiàn)為維生素B12降低，但銅藍(lán)蛋白和維生素B12正常也不能完全排除HM。此外一些血清學(xué)標(biāo)志物，包括ALT、AST、膽紅素、PT等指標(biāo)在HM患者中也可有不同程度的異常，但缺乏特異性。

HM的藥物治療效果較差，治療HM的基本方法與HE相似，包括保肝、降血氨、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、物理治療等。本組資料中262例患者經(jīng)門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖等藥物降低血氨治療，68.32%患者的血氨有不同程度下降，HM癥狀改善。401例患者使用維生素B12、葉酸、輔酶A等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，20.45%患者雙下肢乏力、肌力得到一定好轉(zhuǎn)。但因脊髓的損害往往呈不可逆性，故療效甚微。而HE患者通常不伴有明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害，因此，在控制基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，輔以保肝、降低血氨等治療，待病情好轉(zhuǎn)后，HE的神經(jīng)、精神癥狀也可隨之消失或減輕。研究[11-12]指出，盡早肝移植是治療HM最有效的方法，在HM出現(xiàn)癥狀的前10個(gè)月進(jìn)行肝移植恢復(fù)效果較好。本研究中有39例HM患者行異體肝移植手術(shù)，隨訪時(shí)間3～41個(gè)月，肝功能及雙下肢肌力有不同程度好轉(zhuǎn)22例，但由于涉及肝源、患者經(jīng)濟(jì)能力等問題，導(dǎo)致了肝移植目前尚未能廣泛開展。有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合功能性電刺激[13]、血漿置換聯(lián)合灌注[14]、自體骨髓干細(xì)胞移植[15]、胎兒干細(xì)胞移植[16]理論上有一定的療效，但需要更多的病例進(jìn)行驗(yàn)證。近年來中醫(yī)中藥治療在HM的治療上也有一定的療效，如鞠申丹等[17]用治痿獨(dú)取陽明法配合針灸及功能鍛煉、錢英[18]教授運(yùn)用地黃飲子治療等。本研究中有118例患者行中醫(yī)、中藥等治療，31.36%患者經(jīng)治療后下肢肌力得到一定程度提高，但仍需要大量的臨床實(shí)踐來證實(shí)。此外，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素治療HM幾乎無效。HM患者對(duì)上述各種治療方法臨床效果并不滿意，本組患者在10天～3年內(nèi)有129例患者死亡，病死率22.95%。

綜上所述，HM是由一種罕見終末期肝病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在我國(guó)好發(fā)于中老年男性，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床上常表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性雙下肢痙攣性截癱，偶可累及感覺和括約肌功能。血氨水平明顯升高時(shí)應(yīng)高度警惕本病，脊髓MRI檢查若有皮質(zhì)脊髓側(cè)束對(duì)稱性脫髓鞘改變可以確診。HM的治療主要為藥物治療，早期肝移植是目前相對(duì)較好的治療方法。本病治療效果差，絕大多數(shù)常死于肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊明芝負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)采集，資料分析，撰寫論文；吳丹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，分析解釋數(shù)據(jù)；唐亮參與數(shù)據(jù)收集，實(shí)施研究，分析解釋數(shù)據(jù)；文良志解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；陳東風(fēng)醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)分析，分析和解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；崔紅利負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。