左懷文, 沙啟梅, 孫 姣, 蔡智慧, 許洪偉, 劉 慧

1 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 消化內(nèi)科，濟(jì)南 250021； 2 山東省警官總醫(yī)院 特檢科，濟(jì)南 250002；3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 消化內(nèi)科，濟(jì)南 250021

門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)指在發(fā)生在門靜脈主干、肝內(nèi)分支、脾靜脈或腸系膜上靜脈的血栓，是肝硬化的一種常見并發(fā)癥，在肝硬化患者中的發(fā)病率為0.6%～26%[1-3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)PVT可加重門靜脈高壓，增加食管靜脈曲張首次出血和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響肝硬化食管靜脈曲張患者的預(yù)后。Tarzamni等[6]證明重度的食管靜脈曲張往往伴隨著門靜脈血流流速變緩，從而誘發(fā)PVT形成[7]。因此食管靜脈曲張和PVT能形成惡性循環(huán)，使肝硬化患者預(yù)后不良。此外，中重度食管靜脈曲張往往需要短期內(nèi)多次住院行周期性的鏡下治療，頻繁的影像學(xué)檢查不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此制訂一項(xiàng)基于入院常規(guī)檢查的定量評(píng)估工具對(duì)于輔助醫(yī)生決策具有一定幫助。本研究聯(lián)合入院常規(guī)檢查指標(biāo)建立列線圖以預(yù)測(cè)在肝硬化食管靜脈曲張患者PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年12月—2018年12月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的肝硬化合并食管靜脈曲張的患者338例，診斷符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，內(nèi)鏡檢查證實(shí)存在食管靜脈曲張，排除肝惡性腫瘤、布加綜合征、非肝臟疾病合并PVT、合并凝血功能障礙的其他疾病者55例。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者283例，平均年齡(54.81±10.87)歲，其中男174例，女109例，基于超聲、CT或MRI檢查分為PVT組和非PVT組，其中PVT組119例，非PVT組164例。

1.2 研究方法 收集患者第1次入院或者距發(fā)現(xiàn)PVT最近1次入院的數(shù)據(jù)。一般資料：性別、年齡、病因、Child-Pugh分級(jí)、慢性病病史、手術(shù)史；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、Hb、PLT、TBil、Alb、AST、ALT、TG、TC、LDL-C、HDL-C、PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體；影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查：血栓分布部位、門靜脈主干內(nèi)徑、腹水量、脾臟厚度、食管靜脈曲張程度。

1.3 PVT的診斷和評(píng)估 采用彩色多普勒超聲、CT或MRI評(píng)估門靜脈是否存在血栓及其分布。PVT組患者PVT分布情況如下：門靜脈主干或肝內(nèi)分支107例(89.92%)(27例合并腸系膜上靜脈，5例合并脾靜脈，4例合并脾靜脈及腸系膜上靜脈)，單純脾靜脈6例(5.04%)，單純腸系膜上靜脈5例(4.20 %)，脾靜脈+腸系膜上靜脈1例(0.80%)。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)過山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[省醫(yī)倫批第(SWYX:NO.2020-074]。本研究為回顧性研究，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)豁免患者知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、慢性病病史、病因及藥物應(yīng)用史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，PVT組的Child-Pugh分級(jí)及脾切除史比例高于非PVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床資料比較 兩組在WBC、PLT、TG、D-二聚體、脾臟厚度方面之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05), 而在Hb、Alb、AST、ALT、TC、LDL-C、HDL-C、TBil、PT、APTT、INR、腹水程度、門靜脈主干內(nèi)徑、食管靜脈曲張程度和肝性腦病方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 多因素回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的WBC、PLT、TG、D-二聚體、脾切除史、Child-Pugh分級(jí)及臨床認(rèn)為相關(guān)的PT、門靜脈主干內(nèi)徑8個(gè)因素納入多因素logistic回歸。結(jié)果顯示，TG水平降低、脾切除史、D-二聚體水平升高、PT延長是肝硬化食管靜脈曲張患者PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。 基于這些結(jié)果，建立了列線圖(圖1)，其C指數(shù)值為0.745，校準(zhǔn)曲線顯示PVT發(fā)生的觀測(cè)值和預(yù)測(cè)值之間有較好的一致性(圖2)。需說明，由于80例患者有脾切除史，為了避免損失大量樣本，未將脾臟厚度納入多因素分析。

圖1 預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張患者PVT形成的列線圖

圖2 模型校準(zhǔn)圖形

3 討論

目前PVT在肝硬化食管靜脈曲張患者中很常見，其能夠增加患者首次出血和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者的預(yù)后。因此，在此類患者中，早期識(shí)別和預(yù)防PVT形成具有重要意義。在本研究中PVT占比42.04%，顯著高于PVT在肝硬化患者中的發(fā)病率0.6%～26%，一方面可能與納入患者都存在食管靜脈曲張有關(guān)[6,9]，另一方面，地區(qū)間的轉(zhuǎn)診偏移也不能排除。

表3 多因素logistic回歸分析

已有幾項(xiàng)研究[3,7,9]報(bào)道了在肝硬化患者中PVT形成的危險(xiǎn)因素，但是這些結(jié)果并不一致，且缺少一個(gè)定量工具去預(yù)測(cè)在肝硬化食管靜脈曲張患者中PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

與以往研究不同，本研究納入了多個(gè)脂類變量，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)，TG水平降低是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝臟是脂質(zhì)和脂蛋白合成代謝的重要器官。有研究[10-12]表明，肝硬化和肝癌的患者中TG水平顯著低于正常人和肝炎患者。肝臟疾病的嚴(yán)重程度被認(rèn)為與靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[13]。因此，TG水平降低可能僅是肝功能降低的表現(xiàn)，在單因素分析中，PVT組的Child-Pugh等級(jí)也高于非PVT組，但在多因素回歸調(diào)整其他因素后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為TG水平降低與PVT形成獨(dú)立相關(guān)。在一項(xiàng)急性腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的研究[14]中發(fā)現(xiàn)，DVT患者往往有更低的TG水平。在脊髓損傷DVT形成小鼠模型中也有類似的發(fā)現(xiàn)[15]。 此外，Okano等[16]報(bào)道TG水平與血小板活化能力呈負(fù)相關(guān)，且最近的研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，較高的血小板活化水平在靜脈血栓形成中也扮演著重要角色。但是，既往很少有研究在PVT的形成中納入脂類變量，因此本研究未能找到更多相關(guān)的證據(jù)。此種關(guān)聯(lián)仍需要多中心大樣本研究來進(jìn)一步的證實(shí)。

最近的研究[19]發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高與PVT形成獨(dú)立相關(guān), 另一項(xiàng)研究[20]顯示在脾切除后的患者中，PT時(shí)間的延長也與PVT形成有關(guān)。 Nery等[9]納入1243例肝硬化患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)PT延長增加PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，D-二聚體和PT延長均是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究一致。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝硬化患者凝血因子合成減少，PT延長，機(jī)體處于低凝狀態(tài)，不容易形成血栓，而目前一些研究[21]發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化患者處于高凝狀態(tài)，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床工作中亦提示，即使患者PT延長，也存在門靜脈血栓形成的情況。因此，筆者認(rèn)為肝硬化患者不是單純的處于低凝或高凝狀態(tài)，而是在體內(nèi)凝血因子減少的情況下，再次達(dá)到一個(gè)脆弱的再平衡狀態(tài)，一旦失去平衡，便可能發(fā)生血栓或出血。

國內(nèi)外普遍認(rèn)為脾切除術(shù)史是PVT形成的危險(xiǎn)因素[22-23]，與本研究結(jié)果一致。其機(jī)制可能與脾切除后門靜脈局部解剖發(fā)生改變，門靜脈流速變緩、門靜脈易形成湍流等因素有關(guān)。此外，脾厚度在兩組間有顯著差異，但納入多因素回歸會(huì)損失大量樣本，因此沒有進(jìn)行多因素分析。但有研究[24]發(fā)現(xiàn)，脾臟厚度與PVT形成獨(dú)立相關(guān)，其機(jī)制可能與脾腫大加重門靜脈高壓，增加了PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

肝硬化患者肝內(nèi)結(jié)構(gòu)重塑，門靜脈血流入肝阻力增加，側(cè)支循環(huán)開放，使門靜脈血流速度降低。Zocco等[1]發(fā)現(xiàn)，門靜脈血流速度<15 cm/s是PVT形成的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，此類患者1年內(nèi)的PVT發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(47.8% vs 2.0%)，其機(jī)制可能與門靜脈血液淤滯、局部促凝物質(zhì)清除減少有關(guān)。 Stine等[7]學(xué)者在用病例匹配法控制了影響門靜脈血流速度的其他因素后得出了類似的結(jié)論。遺憾的是，由于回顧性研究的限制，缺失門靜脈流速指標(biāo)的患者較多，因此筆者未能納入此變量，但計(jì)劃在將來的研究中納入門靜脈流速等指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

基于上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型，其C指數(shù)值為0.745，校準(zhǔn)曲線也顯示該模型有較高的區(qū)分度和一致性，顯示出良好的預(yù)測(cè)能力。盡管超聲檢查因方便、廉價(jià)而廣泛用于PVT診斷，但容易受醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的影響，列線圖可為臨床醫(yī)生定量評(píng)估PVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可選擇性對(duì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高的肝硬化食管靜脈曲張患者給予CT血管造影或MRI檢查明確診斷，對(duì)臨床決策提供一定的幫助。

綜上所述，TG水平降低、D-二聚體水平升高、PT延長、脾切除史為肝硬化食管靜脈曲張患者PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于此建立的列線圖，為臨床醫(yī)生評(píng)估PVT風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)定量、直觀的工具。然而，本研究為單中心回顧性研究，沒有收集門靜脈流速等指標(biāo)，且沒有進(jìn)行外部驗(yàn)證，因此所得結(jié)果仍需要多中心、大樣本研究來進(jìn)一步的證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉慧負(fù)責(zé)提出研究選題、終審論文；左懷文、沙啟梅、孫姣負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案、采集整理數(shù)據(jù)；左懷文負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)、起草論文；蔡智慧負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；許洪偉提供指導(dǎo)性支持。