關(guān)清華，程 嵐，趙 興，馬小羽，姚 輝，曠勁松

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病常見(jiàn)的慢性特異性微血管并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致視力下降甚至不可逆性失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上DR發(fā)病率較高，我國(guó)約33%的糖尿病患者會(huì)并發(fā)DR，其中8%最終喪失視力，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[1]。然而，關(guān)于DR的具體機(jī)制目前并未完全明了，近年發(fā)現(xiàn)維生素D參與DR的多個(gè)環(huán)節(jié)。維生素D不足或缺乏已成為全世界普遍性問(wèn)題，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者合并維生素D不足或缺乏現(xiàn)象尤為突出。維生素D不足或缺乏與DR的關(guān)系正逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究檢測(cè)健康志愿者和不同DR時(shí)期T2DM患者血清25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D, 25-(OH)D]水平，分析血清25-(OH)D與DR的關(guān)系以及DR發(fā)生和嚴(yán)重程度的影響因素，以期為進(jìn)一步探討DR的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2019年10月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 300例，其中200例為DR患者。將T2DM 300例根據(jù)疾病的不同階段分為無(wú)DR糖尿病組、背景期DR組和增殖期DR組3組各100例。另隨機(jī)選取同時(shí)期于該院體檢中心體檢的性別、年齡與上述3組相匹配的健康志愿者100例作為正常對(duì)照組，其經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)排除糖尿病，雙眼底散瞳檢測(cè)眼底均正常。4組性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)DR糖尿病組、背景期DR組和增殖期DR組均符合1999年WHO T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和(或)全國(guó)眼底病協(xié)作組制定的DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)眼底散瞳和眼底熒光素血管造影檢查確診DR，明確診斷由內(nèi)分泌與眼科醫(yī)師共同來(lái)完成。

表1 健康志愿者和不同階段2型糖尿病患者性別和年齡比較

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床?？漆t(yī)師診斷明確；②治療依從性好；③所有研究對(duì)象和(或)其家屬均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型及特殊類型糖尿病患者；②T2DM合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③肝腎功能不全患者；④合并心腦血管疾病、感染、惡性腫瘤及其他內(nèi)分泌疾病患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥計(jì)劃妊娠及長(zhǎng)期服用避孕藥婦女；⑦有青光眼和白內(nèi)障等眼科疾病患者；⑧近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響體內(nèi)維生素D代謝及脂代謝藥物患者，如維生素D制劑類、他汀類及影響骨代謝藥物；⑨雙眼DR分期不一致患者。

1.4標(biāo)本采集 所有入選者均于空腹采集靜脈血2 ml，室溫靜置1 h離心10 min(2000 r/min),分離血清避光保存于-70℃冰箱，所有標(biāo)本1次測(cè)定。

1.5觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 記錄比較所有入選者年齡、性別、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜法(AB Sciex 4500MD型號(hào)三重四級(jí)桿質(zhì)譜儀購(gòu)自美國(guó))測(cè)定比較血清25-(OH)D水平，并檢測(cè)比較甘油三酯(triacylglycerol, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、總膽固醇(total cholesterol, TC)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)水平。采用Pearson相關(guān)性分析對(duì)T2DM患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與DR的相關(guān)性進(jìn)行分析，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析對(duì)2型DR發(fā)生和嚴(yán)重程度的影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1各組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 4組BMI和血清TG、HDL、TC水平總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病病程和血清25-(OH)D、HbA1c水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著DR進(jìn)展，正常對(duì)照組、無(wú)DR糖尿病組、背景期DR組和增殖期DR組4組糖尿病病程逐漸延長(zhǎng)，血清25-(OH)D水平逐漸下降，HbA1c水平逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與正常對(duì)照組比較：t糖尿病病程=9.045、P糖尿病病程<0.001，t糖尿病病程=9.512、P糖尿病病程<0.001，t糖尿病病程=9.632、P糖尿病病程<0.001；t25-(OH)D=11.553、P25-(OH)D<0.001，t25-(OH)D=11.799、P25-(OH)D<0.001，t25-(OH)D=11.977、P25-(OH)D<0.001；tHbA1c=10.073、PHbA1c<0.001，tHbA1c=10.145、PHbA1c<0.001，tHbA1c=10.146、PHbA1c<0.001。與無(wú)DR糖尿病組比較：t糖尿病病程=7.326、P糖尿病病程<0.001，t糖尿病病程=7.499、P糖尿病病程<0.001；t25-(OH)D=9.526、P25-(OH)D<0.001，t25-(OH)D=9.800、P25-(OH)D<0.001；tHbA1c=9.100、PHbA1c<0.001，tHbA1c=9.140、PHbA1c<0.001。與背景期DR組比較：t糖尿病病程=7.332、P糖尿病病程<0.001；t25-(OH)D=8.646、P25-(OH)D<0.001；tHbA1c=8.145、PHbA1c<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 健康志愿者和不同階段2型糖尿病患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2T2DM患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與DR Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T2DM患者糖尿病病程及HbA1c水平與DR呈正相關(guān)(P<0.01)，血清25-(OH)D水平與DR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，而年齡、性別、BMI、TG、HDL及TC與DR無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2型糖尿病患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與DR Pearson相關(guān)性分析結(jié)果(n=300)

2.32型DR發(fā)生和嚴(yán)重程度影響因素多因素Logistic回歸分析 以無(wú)DR 2型糖尿病患者和2型DR患者(包括背景期2型DR患者和增殖期2型DR患者)分組,將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[病程和血清25-(OH)D、HbA1c]行2型DR發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程和HbA1c是2型DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而血清25-(OH)D是2型DR發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.01)，見(jiàn)表4。再以背景期2型DR患者與增殖期2型DR患者進(jìn)行分組，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[病程和血清25-(OH)D、HbA1c]行2型DR嚴(yán)重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清25-(OH)D是2型DR嚴(yán)重程度的保護(hù)因素(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表4 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

表5 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

維生素D是一類脂溶性類固醇衍生物，活性形式是半衰期短的1,25-(OH)2-VD，而儲(chǔ)存形式則是循環(huán)中的25-(OH)D[3-4]。維生素D的經(jīng)典作用為調(diào)整骨和礦物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，然而近年來(lái)人們更加關(guān)注其非經(jīng)典功能。臨床常將血清25-(OH)D水平≥30 ng/ml視為正常，<20 ng/ml視為缺乏[5]。有研究報(bào)道，維生素D缺乏的動(dòng)物模型中胰島素的合成及分泌是受損的[6]。維生素D缺乏與癌癥、傳染病、自身免疫性疾病、糖尿病和糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)[7]。近年來(lái)，有關(guān)維生素D缺乏與糖尿病慢性并發(fā)癥關(guān)系的研究日漸增多，DR是糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，現(xiàn)臨床越來(lái)越關(guān)注維生素D缺乏與DR的關(guān)系。維生素D缺乏是一種與不同人群DR相關(guān)的疾病[8]。Yuan等[9]研究表明維生素D缺乏與增殖期DR的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。本研究檢測(cè)健康志愿者和不同疾病階段T2DM患者血清25-(OH)D水平，結(jié)果顯示，隨著DR進(jìn)展，正常對(duì)照組、無(wú)DR糖尿病組、背景期DR組和增殖期DR組4組血清25-(OH)D水平逐漸下降，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Ashinne等[8]及Zhang等[10]的研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，血清25-(OH)D水平與DR嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其與DR的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，可作為預(yù)測(cè)T2DM患者DR嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。

本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T2DM患者糖尿病病程及HbA1c水平與DR呈正相關(guān)，血清25-(OH)D水平與DR呈負(fù)相關(guān)，而年齡、性別、BMI、TG、HDL及TC與DR無(wú)相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程和HbA1c是2型DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而血清25-(OH)D是2型DR發(fā)生的保護(hù)因素。提示糖尿病病程越長(zhǎng)，由于血糖不能得到很好控制，血清25-(OH)D的水平越低，DR的程度越嚴(yán)重。近年來(lái)有關(guān)維生素D缺乏與DR關(guān)系的研究日漸增多。Zhang等[10]進(jìn)行的薈萃分析表明T2DM患者維生素D缺乏的患病率較高，維生素D缺乏的T2DM患者患DR的風(fēng)險(xiǎn)較正常的T2DM患者明顯增加。另有研究報(bào)道，維生素D缺乏是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平可預(yù)示病情嚴(yán)重程度，維生素D缺乏越嚴(yán)重，DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。還有研究表明，維生素D受體于視網(wǎng)膜中表達(dá)廣泛，維生素D的活性代謝產(chǎn)物是一種有效的視網(wǎng)膜新生血管抑制因子，可減少晚期糖基化終產(chǎn)物對(duì)視網(wǎng)膜的破壞作用[12-14]。此類研究表明維生素D可能在DR的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。由此可推測(cè)，對(duì)于DR患者及時(shí)有效補(bǔ)充維生素D制劑，可能延緩DR進(jìn)展，減輕其病變程度，從而改善預(yù)后。

目前，關(guān)于維生素D在DR發(fā)病機(jī)制中的作用尚未完全明了，可能機(jī)制為維生素D活性代謝產(chǎn)物抑制了視網(wǎng)膜組織氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎性因子(如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1)表達(dá)，阻止了視網(wǎng)膜組織中新生血管形成，從而產(chǎn)生血管保護(hù)作用[15-16]。維生素D與其受體相結(jié)合后可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、減輕炎癥反應(yīng)[減少白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-8、IL-12等的產(chǎn)生]、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及分化等多種途徑從而減少微血管損害及視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡，延緩DR發(fā)生和發(fā)展[17-18]。Lu等[19]研究表明在高糖誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，維生素D使活性氧產(chǎn)生減少，從而抑制了TXNIP/NLRP3炎癥通路，保護(hù)了正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，減輕了視網(wǎng)膜血管通透性，抑制了糖尿病大鼠視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡。本研究檢測(cè)健康志愿者和不同疾病階段T2DM患者血清25-(OH)D水平，探討血清25-(OH)D水平與DR發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系，并進(jìn)一步分析了DR發(fā)生和嚴(yán)重程度的影響因素，使我們認(rèn)識(shí)到了血清25-(OH)D水平在DR發(fā)生和發(fā)展中的作用與地位，對(duì)防治DR具有重要意義。

總之，T2DM患者血清25-(OH)D水平下降，可能促進(jìn)了DR的發(fā)生和發(fā)展,與DR的嚴(yán)重程度相關(guān)。