李 論，徐濤濤，楊 佳

兒童骨骼與肌肉系統(tǒng)感染性疾病是兒童骨科的常見病，而急性骨髓炎在其中占較大比例[1-2]。在發(fā)達國家，急性骨髓炎發(fā)病率為1/(5000～10 000)[3-6]，且發(fā)病率有逐漸增高趨勢[7-9]。新生兒急性骨髓炎，由于患兒較小，家長常常代訴不清，加之疾病早期癥狀缺乏特異性，常伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染，易造成誤診誤治。急性骨髓炎若早期誤漏診，常可造成感染遷延不愈，導致患兒住院時間延長、多次手術(shù)，甚至引發(fā)肢體殘余畸形和功能障礙等嚴重并發(fā)癥[10-11]。2015年1月—2018年12月我院骨科共收治新生兒急性骨髓炎21例，其中2例早期漏診，1例早期誤診，誤漏診率為14.3%，3例均為急性血源性骨髓炎，現(xiàn)分析誤診病例臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡10～21 d，平均15.3 d；首診時病程2～7 d，平均4.6 d。3例均無患側(cè)肢體外傷或手術(shù)病史，皆未合并其他基礎(chǔ)疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 3例均因患側(cè)肢體活動障礙來我院骨科就診，其中2例為下肢，1例為上肢；2例伴有發(fā)熱(38.8℃和39.0℃)。下肢2例有患側(cè)大腿輕度腫脹伴髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限；上肢1例肢體腫脹不明顯，僅有患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動活動受限。3例均行末梢血血常規(guī)及C反應蛋白檢查，血白細胞和C反應蛋白：12.0×109/L、21.0 mg/L，21.4×109/L、45.5 mg/L，44.0×109/L、110.0 mg/L。下肢2例入院后行患側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查示化膿性髖關(guān)節(jié)炎，X線檢查提示患側(cè)股骨和脛腓骨未見明顯骨折征象。

1.3誤診情況 3例來我院門診首診均未診斷急性血源性骨髓炎，其中2例診斷為患側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎，收入院后予髖關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)治療，術(shù)后抗感染治療，但臨床癥狀無緩解。1例以患側(cè)臂叢神經(jīng)損傷收入院，予對癥支持治療，患肢活動無改善。本組誤漏診時間4～10 d，平均6.5 d。

1.4確診及治療 本組2例經(jīng)患側(cè)股骨、脛腓骨MRI檢查確診,見股骨骨髓腔內(nèi)信號改變伴骨膜下膿腫形成，確診為股骨急性血源性骨髓炎，采取患側(cè)股骨切開、盥洗、引流手術(shù)及術(shù)后抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。1例入院經(jīng)對癥治療無好轉(zhuǎn)，行降鈣素原檢查示0.33 ng/ml,予抗感染治療，于起病10 d后行X線檢查示患側(cè)肱骨骨膜反應，進一步行患側(cè)肱骨分層穿刺抽吸出黃色膿液確診肱骨急性血源性骨髓炎，繼續(xù)予抗感染治療2周后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年，2例預后良好；1例轉(zhuǎn)為股骨慢性骨髓炎伴髖關(guān)節(jié)病理性脫位，現(xiàn)仍在進一步治療、隨訪中。

2 典型病例

男，21 d。因左側(cè)下肢活動受限2 d來診。查體：左側(cè)大腿輕度腫脹，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動受限。門診行血常規(guī)及生化檢查，血白細胞及C反應蛋白分別為44.0×109/L、110.0 mg/L；左側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查示左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫形成，見圖1；左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查示左側(cè)髖關(guān)節(jié)病理性脫位，股骨未見明顯異常，見圖2，以化膿性髖關(guān)節(jié)炎收入院。急診行髖關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)，術(shù)后膿液培養(yǎng)示大腸埃希菌，予以敏感抗生素抗感染治療，臨床癥狀無改善；進一步行左側(cè)股骨MRI檢查示左側(cè)股骨遠端髓腔信號改變伴局部骨膜下及臀部肌間隙膿腫形成，見圖3。確診股骨急性血源性骨髓炎，遂急診行左側(cè)股骨切開、盥洗、引流手術(shù)，術(shù)后積極抗感染治療，患兒逐漸恢復。術(shù)后1個月，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年，患兒患側(cè)股骨呈慢性骨髓炎改變，伴髖關(guān)節(jié)病理性脫位，現(xiàn)仍在進一步治療、隨訪中。

3 討論

3.1臨床特點 兒童急性骨髓炎多見于下肢，最常見部位依次為股骨[12]、脛骨、肱骨。由于新生兒骨骼血運特點，使新生兒急性骨髓炎易伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染，常使骨骺受累而后遺嚴重畸形[13]。新生兒急性骨髓炎多無特異性表現(xiàn)，常以患側(cè)肢體活動障礙為最初臨床表現(xiàn)，可為數(shù)小時至數(shù)天不等，伴或不伴發(fā)熱，查體可見患側(cè)肢體腫脹，局部皮溫升高，壓痛明顯，活動受限[14]；實驗室檢查可有血白細胞、C反應蛋白升高和紅細胞沉降率加快等表現(xiàn)；B超檢查可于部分病例發(fā)現(xiàn)骨膜下積膿等征象[15]，MRI檢查較B超檢查更為敏感，更易發(fā)現(xiàn)早期病變[16]。

圖1 曾診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎新生兒急性血源性骨髓炎患兒入院左側(cè)髖關(guān)節(jié)B超檢查結(jié)果(男，21 d)

3.2診斷方法 部分新生兒急性骨髓炎起病前可有上呼吸道或其他部位感染癥狀，且多以此類癥狀掩蓋了肢體局部癥狀[17]。新生兒急性骨髓炎實驗室檢查與其他炎癥性疾病相比亦無明顯特異性[18]，分層穿刺檢查可明確診斷，但此為有創(chuàng)操作，兒童多難以配合；MRI檢查為無創(chuàng)性檢查，相較X線及CT檢查，可更早發(fā)現(xiàn)骨骼病變，多表現(xiàn)為受累骨髓腔內(nèi)信號改變，伴或不伴局部骨膜或軟組織內(nèi)膿腫形成，對該病具有早期診斷價值[19]。

3.3鑒別診斷 首先，新生兒急性血源性骨髓炎應與其他新生兒常見疾病相鑒別，如臂叢神經(jīng)損傷和產(chǎn)傷等。因新生兒常包裹襁褓等原因，使家長往往忽略對患兒肢體活動狀態(tài)的觀察，加之新生兒查體困難，難以準確定位疼痛部位，靠臨床體征多難以診斷[20]，故根據(jù)患兒治療后反應及時調(diào)整診治方案極為重要，且需依靠實驗室檢查。降鈣素原常用于成人感染性疾病的診斷及用藥指導[21]，但在兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病中的應用國內(nèi)提及較少。國外學者提出，對于兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病，降鈣素原與血白細胞、C反應蛋白和紅細胞沉降率相比，具有更高的特異性，可用于此類疾病與其他疾病的鑒別診斷[22]。其次，由于新生兒骨骼血運特點，關(guān)節(jié)內(nèi)感染常經(jīng)血行播散累及相鄰長骨的干骺端，使新生兒急性骨髓炎易伴發(fā)關(guān)節(jié)化膿性感染[13]，故新生兒急性骨髓炎需要與化膿性關(guān)節(jié)炎和蜂窩組織炎等感染性疾病相鑒別[23]。但此類疾病臨床癥狀及體征難以準確定位病變部位，這就依賴于早期的MRI檢查。MRI檢查可明確病變部位及范圍，并了解鄰近關(guān)節(jié)有無受累，不但可用于此類疾病的診斷，亦可指導確定手術(shù)治療的范圍[16]。

3.4誤漏診原因分析及防范措施 分析本組誤漏診原因如下：①新生兒急性血源性骨髓炎的早期臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果缺乏特異性，極易與其他感染性疾病相混淆，加之接診醫(yī)生對該病缺乏一定警惕性，對新生兒肢體活動障礙病因認識不足，未能掌握相關(guān)疾病鑒別診斷要點，易導致誤診。本組1例初診考慮臂叢神經(jīng)損傷，因未及時考慮到急性骨髓炎可能，導致診治延誤。②對新生兒骨與關(guān)節(jié)感染性疾病特點認識不足，忽略關(guān)節(jié)炎與骨髓炎?？刹l(fā)，初期檢查不夠全面，導致漏診。本組2例初診時均只考慮化膿性髖關(guān)節(jié)炎，未能及時安排相關(guān)檢查明確鄰近骨骼有無受累，均按關(guān)節(jié)化膿性感染予以治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)后才行MRI檢查確診，造成延誤診治，導致患兒多次手術(shù)。③接診醫(yī)生忽視新生兒家長代訴不清，患兒查體配合度差，未能仔細查體，導致誤漏診。本組均為新生兒，患兒家長代訴不清，接診醫(yī)師忽視查看患肢活動、體位及活動是否誘發(fā)哭鬧等情況，導致誤漏診。

為降低新生兒血源性骨髓炎的誤漏診率臨床應注意以下幾點:①提高骨科及小兒外科醫(yī)生對新生兒急性血源性骨髓炎的警惕性和認知度,增加其知識儲備,提升自身診治水平,并加強其對相關(guān)疾病的學習和了解,當診斷化膿性關(guān)節(jié)炎或肢體膿腫等外科感染性疾病明確時,應注意伴發(fā)骨髓炎的可能，術(shù)前全面檢查評估，明確病變范圍及鄰近部位有無受累，避免盲目手術(shù)治療。②兒科醫(yī)生，特別是急診科醫(yī)生，要對此類新生兒既往史及臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果等資料進行全面綜合分析,擴寬診斷思維,不能僅考慮產(chǎn)傷和臂叢神經(jīng)損傷等新生兒肢體活動障礙的常見疾病，而忽視肢體腫痛的局部表現(xiàn)，也不能診斷思路局限于呼吸系統(tǒng)感染等新生兒內(nèi)科常見發(fā)熱類疾病,對于外科疾病、少見疾病也應納入考慮和診斷范圍。③注意新生兒自身表達及情緒等特點，仔細體格檢查，重視MRI及B超等影像學檢查的早期應用，爭取早期診治，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。