劉曉磊，陳志強(qiáng)，李集源，張奕文，邢祖民

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528308

目前剖宮產(chǎn)術(shù)的主流麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，伴隨國(guó)內(nèi)計(jì)劃生育政策變化，高齡產(chǎn)婦、妊娠合并子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等重癥產(chǎn)婦顯著增加，同時(shí)因生活條件、工作性質(zhì)等導(dǎo)致過(guò)度肥胖、腰椎椎管變異等均不適宜使用椎管內(nèi)麻醉，所以全身麻醉比率也進(jìn)一步增高。有研究表明，腹橫肌平面阻滯(transverus abdominis plane block，TAPB)可有效降低胃腸道并發(fā)癥等，且能減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的注射劑量，是最有效、精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方法[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)切口大，范圍從臍以下至恥骨聯(lián)合以上，神經(jīng)支配范圍一般是T10～L1平面。因疼痛程度劇烈，術(shù)中用藥選擇及術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛舒適度對(duì)產(chǎn)婦的休息、康復(fù)、早期的哺乳喂養(yǎng)或母嬰交流等均有極大的影響[3]。七氟醚現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科的臨床麻醉，有研究顯示，其對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分無(wú)影響[4]。本研究旨在為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)的麻醉效果和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者的舒適度，增快產(chǎn)婦術(shù)后的快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取 2017 年 1 月至 2018 年 1 月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，所有產(chǎn)婦ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月單胎妊娠，胎兒無(wú)畸形等異常；(2)按時(shí)規(guī)律產(chǎn)檢；(3)產(chǎn)婦的心肺功能良好等；(4)均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、內(nèi)分泌功能異常者；對(duì)酰胺類(lèi)局麻藥、阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者。簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為T(mén)APB復(fù)合七氟醚全麻組(H 組，n=30)和椎管內(nèi)麻醉組(C 組，n=30)。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前1 d向孕婦及家屬宣教，所有入組產(chǎn)婦均簽署麻醉手術(shù)等知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較

例數(shù)30 30組別H組C組t/χ2值P值年齡(歲)27.72±5.64 29.13±4.31-0.354 0.525身高(cm)158.73±6.92 157.04±3.42 0.452 0.824體質(zhì)量(kg)67.14±9.93 65.71±9.05 0.364 0.591體表面積(m2)1.69±0.16 1.66±0.11-0.265 0.514

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h、禁飲2 h，建立20G 的靜脈通路，入室后3 L/min 的氧流量吸氧，于術(shù)前30 min 輸注膠體萬(wàn)汶(羥乙基淀粉)約5～7 mL/kg。使用PHILIPS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度等。C組產(chǎn)婦擺好穿刺體位后于L3/4間隙行椎管內(nèi)麻醉，成功后使用腰麻針于蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)注射等比重0.5%鹽酸羅哌卡因3 mL，控制麻醉平面在T6。操作完畢后讓產(chǎn)婦平臥位，搖床左側(cè)30°傾斜，預(yù)防仰臥位綜合征。H組產(chǎn)婦在超聲輔助下使用0.4%鹽酸羅哌卡因行雙側(cè)TAPB，每側(cè)20 mL。產(chǎn)科醫(yī)生消毒同時(shí)以3%七氟醚+6 L/min氧氣流量密閉面罩吸入麻醉誘導(dǎo)并保持產(chǎn)婦自主呼吸，Nacrotrend指數(shù)(NI)降至45左右時(shí)置入喉罩。胎兒娩出后給予產(chǎn)婦靜脈注射10 μg 舒芬太尼。術(shù)中使用1.5%～3.0%濃度的七氟醚維持產(chǎn)婦的麻醉深度至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢兩組均使用舒芬太尼(1.5 μg/kg)稀釋至100 mL，2 mL/h 靜脈自控(自控1 mL/次，鎖定10 min)鎮(zhèn)痛。麻醉后如果出現(xiàn)血壓降低時(shí)，使用麻黃素6 mg靜脈推注。若HR＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、肛門(mén)排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦的下肢肌力完全恢復(fù)時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后咽痛等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中指標(biāo)比較

表2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中指標(biāo)比較

例數(shù)30 30組別H組C組t/χ2值P值出血量(mL)344.00±44.00 321.00±37.00 0.217 0.810手術(shù)時(shí)間(min)47.43±8.31 45.82±7.74 0.462 0.623惡心嘔吐0(0)9(30.00)12.000 0.001術(shù)后咽痛1(3.33)0(0)0 1.000

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦下肢自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間比較，H組明顯少于C組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后 12 h、24 h、48 h 運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分比較，H 組明顯低于C組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表4。

表3 兩組產(chǎn)婦下肢自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間比較

表3 兩組產(chǎn)婦下肢自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間比較

例數(shù)30 30組別H組C組t值P值下肢自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(h)0.41±0.12 8.24±1.65-0.693 0.492鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(次)0.64±0.13 2.51±0.63-11.380 0.001下床活動(dòng)時(shí)間(h)8.43±1.10 15.7±2.43-14.600 0.001肛門(mén)排氣時(shí)間(h)20.38±4.62.28.24±5.16±.25-2.587 0.012

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分比較

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分比較

例數(shù)30 30組別H組C組t值P值術(shù)后12 h 1.77±0.62 4.03±1.20-8.952 0.001術(shù)后24 h 1.32±0.47 4.18±0.90-14.944 0.001術(shù)后48 h 1.45±0.50 3.0±0.77-9.215 0.001

3 討論

隨著快速康復(fù)外科新理念在臨床工作的滲透，對(duì)產(chǎn)科的快速康復(fù)也提出了新的要求，如何優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)及促進(jìn)消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)是產(chǎn)婦快速康復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)以腰硬聯(lián)合麻醉為首選，而術(shù)前已存在穿刺禁忌證，如腰背部不適、凝血功能異常、脊柱側(cè)彎畸形等情況時(shí)，產(chǎn)婦均不能進(jìn)行此操作。對(duì)于實(shí)施了椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，下肢神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)需要時(shí)間，且不排除下肢麻木、腰痛和甚至更嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥等的發(fā)生，均會(huì)影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。本研究C組使用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，過(guò)程中產(chǎn)婦是完全清醒狀態(tài)，在出胎時(shí)由于產(chǎn)科醫(yī)生按壓上腹部致產(chǎn)婦的膈肌上抬而引起其呼吸困難，甚至有胃反流的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉后產(chǎn)婦的腰腹部、臀部及下肢等不能進(jìn)行自主活動(dòng)。且返回病房后要求去枕平臥，避免由于低顱壓而引起的頭痛等，對(duì)產(chǎn)婦的心理和舒適度均造成一定程度影響。本研究顯示，產(chǎn)婦肌力完全恢復(fù)時(shí)間為(8.24±1.65)h，此時(shí)間內(nèi)，自主活動(dòng)均受到肌力不足的限制。待肌力完全恢復(fù)后，有部分產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫出現(xiàn)臀部、下肢肌肉麻木酸痛等不適。同時(shí)也增加了產(chǎn)婦下肢靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)。有研究顯示，妊娠本身就會(huì)增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且在妊娠期和剖宮產(chǎn)后，可見(jiàn)D-二聚體水平升高[5]。也有研究顯示，靜脈血栓栓塞癥是產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)最大的疾病，更是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[6]。因此，早期活動(dòng)不僅可以促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)，也大大降低了其下肢靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)，對(duì)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全是十分有利的。

本研究中的TAPB是在超聲引導(dǎo)下將麻醉藥物注射到患者的腹橫肌平面，使分布的脊神經(jīng)分支得以阻斷，從而達(dá)到有效緩解疼痛的目的[7]。研究證實(shí)TAPB可有效地為前腹壁手術(shù)止痛，對(duì)患者的生命體征、系統(tǒng)功能等影響均較小，安全性高[8]。腋中線入路是TAPB的最經(jīng)典入路[9]，對(duì)于腹部手術(shù)如腹股溝疝手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等，行TAPB有良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量[10-11]。也有研究顯示TAPB 在婦科卵巢癌根治術(shù)，縮短患者在恢復(fù)室的停留時(shí)間、且大大降低了患者術(shù)后恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率[12]。研究顯示，0.2%～0.5%的羅哌卡因即可達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果[13]。在本研究中，使用鹽酸羅哌卡因的濃度為0.4%。在腹橫肌平面注入局麻藥后，阻滯平面約在T7～L1之間，完全覆蓋了剖宮產(chǎn)術(shù)的切口范圍T10～L1的神經(jīng)支配，減弱了術(shù)后疼痛刺激。本研究中使用超聲輔助下準(zhǔn)確的將局麻藥注入神經(jīng)筋膜層，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了TAPB 的準(zhǔn)確性和成功率。在本研究中的H 組中，未有一例腹腔內(nèi)穿刺損傷、血腫、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，也說(shuō)明了超聲引導(dǎo)提高了安全性和準(zhǔn)確性。且TAPB 后擁有較好的鎮(zhèn)痛效果，不影響患者的早期活動(dòng)，包括起床、側(cè)身、哺乳，甚至睡眠情況等。更有利于預(yù)防、降低因臥床時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)等[14]。還有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合TAPB可以減少手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，并能有效的改善開(kāi)放或腹腔鏡下腹部手術(shù)、婦科手術(shù)的預(yù)后[15-16]。綜上說(shuō)明，TAPB不僅能改善下腹部手術(shù)患者的預(yù)后，亦能降低并發(fā)癥的發(fā)生，是可以作為快速康復(fù)外科麻醉領(lǐng)域的一種手段。在本研究中，TAPB復(fù)合七氟烷麻醉，使麻醉深度進(jìn)一步加深，減少手術(shù)中的牽拉刺激等，使得麻醉更加平穩(wěn)。

本研究 H 組中，術(shù)后 12 h、24 h、48 h 的運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯優(yōu)于C組，TAPB的效果確切，不影響產(chǎn)婦的自主活動(dòng)，如轉(zhuǎn)身、半坐臥位、早期下床等活動(dòng)。同時(shí)肛門(mén)排氣時(shí)間分析也顯示明顯短于C組。說(shuō)明此麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦的術(shù)后消化、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)恢復(fù)更有利，可促使產(chǎn)婦盡早進(jìn)食、自主活動(dòng)等，避免了椎管內(nèi)麻醉造成的不適感，加速產(chǎn)婦術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述，TAPB聯(lián)合七氟醚全麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后，產(chǎn)婦獲得了較好的舒適度，且保持自主運(yùn)動(dòng)能力，可盡早下床活動(dòng)，加速產(chǎn)婦的胃腸等功能的恢復(fù)，滿足手術(shù)后快速康復(fù)理念的要求，值得臨床麻醉的推廣應(yīng)用。