沈雪芳,陸 云

昆山中醫(yī)醫(yī)院, 215300江蘇

世界范圍內,結直腸癌是第三大常見癌癥[1]。全球大腸癌每年新發(fā)病例超過100萬例,死亡病例超過60萬例[2]。中國結直腸癌發(fā)病率和死亡率分別是世界的0.83倍和0.88倍,發(fā)病和死亡數在全世界和亞洲地區(qū)所占比例較高[3]。目前,胃腸道腫瘤的主要治療方法仍然以手術切除原發(fā)病灶,輔以術后放療、化療為主[4]。手術創(chuàng)傷引起的心理、生理康復問題對病人手術預后有直接影響,圍術期護理直接影響病人術后生活質量。圍術期護理的目的是為病人手術做準備和促進術后的康復,包含手術前、手術中、手術后和出院前護理。如何保證圍術期護理質量,根據病人進行個體化的健康教育至關重要。健康教育是借助多學科的理論和方法,通過信息傳播和行為干預,幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識,樹立健康觀念,從而自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程[5]。新媒體視頻宣教模式[6]、回饋教育模式[7]、知信行健康教育模式[8]等,都是在圍術期健康教育實踐過程中摸索與完善的有效健康教育方式。臨床健康教育大部分由責任護士實施,由于責任護士負責病人較多,工作量大,使得健康教育缺乏計劃性,而在病人生理情況不允許或心理沒有準備的情況下進行健康教育會直接影響健康教育的效果[9]。不同性別、不同年齡、不同工齡及不同職稱的護理人員健康教育能力有明顯差異[10]。腫瘤病人因疾病特點和心理問題不同,健康教育更具有特殊性和多樣化,為提高結直腸癌健康教育效果,本研究探索擇時健康教育在結直腸癌圍術期中的應用研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年6月我院腫瘤外科結直腸癌手術病人。納入標準:①年齡≥18歲；②病理學或細胞學診斷為結直腸惡性腫瘤；③能閱讀文字或正確回答問題；④符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)的病情分級[11]Ⅰ～Ⅲ級；⑤均行結直腸癌根治術,沒有行造口術,手術時間小于4 h；⑥知曉疾病診斷,知情同意。排除標準:①腦、肺、心、肝、腎有明顯功能障礙者,合并有其他嚴重軀體疾病,術前接受放療或化療；②術中行造瘺術；③軀體殘疾不能配合行功能鍛煉。剔除標準:病人術中或術后出現并發(fā)癥。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。采取方便抽樣法,選取我院腫瘤外科2個病區(qū)住院的結直腸癌病人126例,采用抓鬮法將2個病區(qū)分為觀察組和對照組,每組63例,其中對照組有2例脫落(1例尿路感染，1例吻合口漏),觀察組有 3 例脫落(1例切口脂肪液化，1例術后發(fā)熱，1例腸梗阻),最終觀察組60例和對照組61例,兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、ASA分級和手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)快速康復護理模式,責任護士根據健康教育手冊,在病人床旁進行一對一的圍術期快速康復指導。觀察組在對照組基礎上,采用擇時健康教育進行干預,具體如下。

1.2.1 成立健康教育小組

健康教育小組共7人,由1名病區(qū)護士長、1名腫瘤外科醫(yī)生、1名腫瘤專護士、3名責任護士、1名護理研究生組成。小組成員均通過系統(tǒng)的結直腸癌快速康復護理、結直腸癌圍術期癥狀處理指南和腫瘤溝通相關知識的培訓。小組成員職責為:①病區(qū)護士長任組長,負責健康教育方案的制作和循證,督導責任護士進行每日基于評估的健康指導；②腫瘤?？谱o士負責查閱文獻進行健康教育方案的制作,指導責任護士進行健康教育；③腫瘤外科醫(yī)生負責結直腸癌圍術期相關技術支持；④責任護士負責每日健康教育評估、計劃、實施和效果評價；⑤護理研究生經過培訓后進行統(tǒng)一指導語解釋調查問卷,進行數據收集和統(tǒng)計分析。

1.2.2 制定擇時健康教育手冊

參考2014年美國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)結直腸癌臨床指南和結直腸癌加速康復外科知識[12],結合文獻[13-14]制定結直腸癌圍術期模塊健康教育手冊,內容包含模塊健康教育表單和表單內相對應的健康教育內容,圖文并茂,語言通俗易懂,可操作性強。邀請5名腫瘤外科專家對健康教育方案進行指導和修正,5名專家包括2名腫瘤外科專家,3名腫瘤外科護理專家,均為高級職稱。完成健康教育手冊的編制修訂之后隨機選取了10例圍術期的結直腸癌病人進行預實驗,進一步完善了健康教育手冊,并對設計中存在的問題加以解決,同時對研究人員進行健康教育評估方法、內容、實施步驟和評價方法的培訓。結直腸癌圍術期擇時健康教育表單見表2。

表2 結直腸癌圍術期擇時健康教育模塊

1.2.3 個體化評估

根據腫瘤病人圍術期心理特點和健康教育需求[15],責任護士對結直腸癌腫瘤病人進行有針對性評估:①學習能力的評估，評估病人的文化層次背景,選擇合適的健康教育方式,對于文化程度低的病人選擇通俗易懂的圖文宣教單。②心理狀態(tài)的評估，術前評估病人對疾病的確診、手術治療不確定性的焦慮程度,評估病人對疼痛知識和康復知識的掌握程度,術后評估病人對預后和家庭支持的擔心等。③社會文化背景的評估，評估個人、家庭和照護者的角色、任務和壓力。④學習態(tài)度的評估，評估病人對疾病治療的信心和學習的動力,評估對健康教育的需求程度。⑤以往學習經歷的評估，評估病人對結直腸癌圍術期知識的掌握程度。

1.2.4 實施擇時健康教育方案

責任護士接待入院病人,建立良好首因效應,取得病人信任的基礎上,每天在醫(yī)師查房前對病人進行評估,結合醫(yī)師查房結果,匯總病人當日需要解決的問題。以問題為導向,針對困擾病人的主要心理和生理問題選擇相對應的模塊健康教育內容,選擇治療和護理較少的時間進行健康教育評估和指導,首選的時間是15:00左右。進行新的健康教育前評估病人對上次健康教育知識掌握程度,適時進行糾正和強化,詢問病人和家屬的意愿及時調整宣教模塊。

1.2.5 質量控制

①規(guī)范評價指標收集過程,詳細制定評價指標收集說明,對調查員研究生進行培訓。②責任護士和病人在建立良好的溝通基礎上,進行每日的評估和健康教育,責任護士掌握干預的內容、實施方法、步驟和需要注意的具體問題。數據由腫瘤?？谱o士和研究生2人錄入 Excel,并由另外2名護士進行核對,確保數據的準確性。

1.3 評價指標及方法

術后病人評估內容及方法：術后病人首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術前及術后第3天日常生活活動能力評分和術后住院天數。結直腸癌圍術期相關知識的掌握情況評價:自行設計的結直腸癌圍術期相關知識調查問卷,問卷包括入院宣教知識、手術知識、術前護理知識、術后康復知識、癥狀護理知識、導管相關知識、飲食知識、出院宣教知識共8個項目,預調查15例病人,得出問卷的Cronbach′s α系數為0.83,并邀請5名腫瘤外科護理專家對問卷內容進行評審和修正,最終問卷內容效度為0.86,最后確定調查問卷共40個條目,每個條目回答正確為2分,基本正確為1分,不正確為0分,得數越高,說明結直腸圍術期相關知識的掌握情況越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人術后恢復情況、日常生活自理能力得分、術后住院時間比較(見表3)

表3 兩組病人預后情況的比較

2.2 兩組病人結直腸癌圍術期相關知識的掌握情況比較

出院時觀察組病人圍術期健康教育知識得分(71.64±7.56)分,對照組病人圍術期健康教育知識得分(57.68±8.34)分,兩組比較差異統(tǒng)計學意義(t=9.642,P<0.01)。各項目得分見表4。

表4 兩組病人圍術期相關知識掌握情況比較 單位：分

3 討論

3.1 擇時健康教育可促進結直腸癌手術病人術后胃腸功能恢復，提高生活質量

獲取正確的健康知識和信息是改變未來行為的第一步,知識和信息與建立正確的信念至關重要,而信念和態(tài)度一旦形成便成了行為改變的動力[16]。根據病人住院不同時間的需求,入院初期對疾病相關知識進行宣教,手術期間對圍術期相關知識進行宣教,出院前對后續(xù)康復指導進行宣教,每日的評估中掌握了病人的心理動態(tài)和需求,針對性地提供策略,引導病人對結直腸癌圍術期知識重建,改變影響病人康復運動的錯誤認知,從而改變病人的遵醫(yī)行為。研究顯示,胃腸術后病人低活動量和臥床休息的情況較常見[17]。本研究中對照組術后首次下床活動時間為(53.74±12.31)h,略早于胃腸術后病人首次下床活動時間(75.20±6.20)h[18],這與本組部分病人手術方式為腹腔鏡有關。觀察組評估病人以往學習經歷時發(fā)現一部分病人對術后下床活動存在錯誤認知,認為術后早期活動會影響傷口愈合。責任護士詳細講解了早期活動對促進術后康復的重要性,從而縮短了病人首次下床活動時間,觀察組首次下床活動時間為(48.42±13.68)h,進而促進病人腸道功能恢復。

3.2 擇時健康教育提高了結直腸癌病人圍術期知識掌握度

結直腸癌病人在圍術期的各個階段的健康教育需求是不同的,病人剛入院時由于環(huán)境的改變和疾病的不確定感導致病人焦慮[19],病人此時會尋求疾病相關信息來降低焦慮水平。確定手術治療方案后,病人通常會擔心手術的風險,對疼痛和預后產生焦慮。手術后全身的不適和疼痛,病人會出現依賴心理增強和過分謹慎的現象,表現為不敢翻身和自我約束床上活動[20]。出院時病人對居家飲食和活動的健康教育需求較高,因此個體化、科學的健康指導在結直腸癌病人圍術期十分重要。有調查顯示，多數護士認為其所掌握的知識不能滿足目前的健康教育工作需要[21]。本研究的模塊健康教育手冊詳細制定了圍術期健康教育內容,彌補了護士宣教知識的不足。責任護士每日對不同階段的病人進行針對性評估,評估出病人迫切需要的內容,從而相對應選擇模塊健康教育內容進行干預。本研究結果顯示，觀察組病人的圍術期的健康知識得分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在評估中發(fā)現某些病人在應對疾病的方式表現為順其自然和逃避的應對方式,責任護士積極尋求家屬支持,提高病人的被需要感,促使病人主動尋求健康教育。在飲食宣教方面,責任護士在評估病人需求時發(fā)現術后第2天病人對飲食宣教的需求度非常高,因此責任護士詳細講解了飲食相關知識,根據病人的需求增加了中醫(yī)膳食的相關內容,從而提高了病人飲食相關知識掌握度。

4 小結

綜上所述,對直腸癌病人在其圍術期應用擇時健康教育,可以促進病人早期下床活動,縮短肛門排氣排便時間,提高病人日常生活活動能力和疾病知識掌握度,促進病人的早日康復。