蓋玉彪，辛 晨

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東266000

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE) 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞(PE)是一種具有極高發(fā)病率、誤診率和死亡率的常見心血管疾病。發(fā)生休克的肺栓塞病人的30 d死亡率為16%～25%，心臟驟停病人的30 d死亡率為52%～65%[1]。肺栓塞合并休克病人在休克出現(xiàn)后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡率最高，因此，快速診斷和治療對(duì)于挽救病人的生命至關(guān)重要。證據(jù)表明，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)作為一種體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)技術(shù)是治療肺栓塞所致循環(huán)衰竭的有效方法[2]，然而由于疾病隱匿性高，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥較多，急性肺栓塞死亡率仍居高不下。2019年9月我院通過應(yīng)用 VA-ECMO成功救治了1例反復(fù)發(fā)生心臟驟停的急性肺栓塞病人，現(xiàn)對(duì)其搶救及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，18歲，因“發(fā)熱7 d，憋氣1 d”由急診入院。病人于7 d前外地旅游后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.3 ℃。予以抗感染治療后體溫降至37.7 ℃，凌晨出現(xiàn)憋氣，08：30出現(xiàn)黑懵、面色蒼白、血壓低至85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，補(bǔ)液及多巴胺維持后未見好轉(zhuǎn)，行肺動(dòng)脈CTA檢查示大面積肺動(dòng)脈栓塞，右肺動(dòng)脈、右肺上葉動(dòng)脈及其分支、右肺間葉動(dòng)脈、右肺中葉動(dòng)脈及其分支、右肺下葉動(dòng)脈及其分支、左肺動(dòng)脈、左肺下葉動(dòng)脈及其分支、左肺尖后段端動(dòng)脈可見充盈缺損，下肢血管超聲顯示左小腿肌間靜脈血栓形成。病人急性大面積肺栓塞診斷明確。病人入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，立即于全身麻醉下行“肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+置管溶栓術(shù)+下腔靜脈濾器植入+經(jīng)皮選擇性造影術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后為行進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。病人入科后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，頸部置深靜脈置管一根，右下肢置溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘各兩根，管腔通暢；遵醫(yī)囑予溶栓、抗凝、補(bǔ)液等治療，雙側(cè)肺動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管分別予尿激酶5×104U,4 mL/h泵入溶栓治療，雙側(cè)溶栓鞘管分別予肝素鈉156 U,4 mL/h泵入抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg,12 h 1次抗凝治療；病人心功能差，給予病人心排量監(jiān)測(cè)。病人于術(shù)后5 h出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，并出現(xiàn)室性逸博心率，以及反復(fù)的心臟驟停，血壓測(cè)不出，立即予以胸外心臟按壓及腎上腺素泵入等心肺復(fù)蘇措施，在征得家屬同意立即行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，穿刺成功后連接ECMO管路，主要的參數(shù)設(shè)置：氧流速3～4 L/min，氧濃度100%，血液流速3.0～3.5 L/min，轉(zhuǎn)速3 500～4 000 r/min。隨后相繼予以亞低溫治療，連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replacement therapy，CRRT)治療，抗生素預(yù)防感染治療。病人心肺功能逐步改善，行肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈再通良好，經(jīng)VA-ECMO輔助治療9 d后順利撤除ECMO和呼吸機(jī)，術(shù)后第16天轉(zhuǎn)回普通病房。病人于轉(zhuǎn)出后第4周安全取出下腔靜脈濾器，后隨訪病人2月余，無不良事件發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理

建立重癥醫(yī)學(xué)科“ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)”,組員選取我科護(hù)士10名(均為主管護(hù)師以上職稱),所有組員均經(jīng)過ECMO專業(yè)理論及技能培訓(xùn)且經(jīng)過考核合格,熟練掌握與 ECMO 相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、專項(xiàng)知識(shí)及技能。為提高ECMO實(shí)施過程中的護(hù)理操作和配合[3]，保證ECMO護(hù)理質(zhì)量，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同創(chuàng)建ECMO標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、ECMO交接班核查單及ECMO 運(yùn)行記錄單，以規(guī)范化管理從ECMO建立到撤機(jī)的每個(gè)環(huán)節(jié)。在ECMO運(yùn)行期間，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員每小時(shí)按照ECMO運(yùn)行記錄單監(jiān)測(cè)ECMO機(jī)器轉(zhuǎn)速與流量、水箱溫度、抗凝情況及管路固定情況等，盡可能地避免護(hù)理疏漏及差錯(cuò)的發(fā)生，確保治療的順利進(jìn)行。

2.2 床旁建立ECMO的護(hù)理配合

按照引流血液和注入血液的血管類型，ECMO 主要分為兩種類型:VA-ECMO和VV-ECMO。本案例病人因肺栓塞導(dǎo)致右心功能不全和低氧血癥，因此選用了適用于心功能衰竭或心肺功能同時(shí)衰竭的VA-ECMO。VA-ECMO可以通過靜脈血的容量轉(zhuǎn)換，降低肺動(dòng)脈壓力、超負(fù)荷的右心房和右心室壓力，改善低氧血癥，提供循環(huán)和呼吸支持[4]。本例病人由于放置了下腔靜脈濾器，因此ECMO靜脈端置管無法通過股靜脈置入下腔靜脈，從而選擇了從右頸內(nèi)靜脈穿刺置入上腔靜脈，又由于置管長(zhǎng)度限制，最終靜脈端穿刺管路經(jīng)過右心房置入下腔靜脈。本案例ECMO穿刺置管實(shí)際操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。ECMO 護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在接到通知后立即到位，同時(shí)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，協(xié)助醫(yī)師迅速完成置管及連接ECMO管路，為搶救病人爭(zhēng)取了時(shí)間。

2.3 ECMO輔助期間精準(zhǔn)血?dú)獗O(jiān)測(cè)

本例病人存在梗阻性休克，予以VA-ECMO輔助治療，ECMO與心臟血流存在混合面，混合面以上為心臟供血，以下為ECMO供血，因此應(yīng)分別監(jiān)測(cè)左、右側(cè)橈動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r，及時(shí)調(diào)整ECMO參數(shù)。正常情況下左、右側(cè)橈動(dòng)脈氧分壓接近，如左側(cè)橈動(dòng)脈氧分壓遠(yuǎn)大于右橈動(dòng)脈氧分壓則提示ECMO流量過高。在病人ECMO及機(jī)械通氣輔助期間，如ECMO參數(shù)未發(fā)生變化，則不需要頻繁監(jiān)測(cè)左橈動(dòng)脈血?dú)夥治?，但?yīng)至少每4 h監(jiān)測(cè)1次右橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲆耘袛郋CMO及機(jī)械通氣效果及病人水和電解質(zhì)情況。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

研究表明，肺栓塞病人需要心肺復(fù)蘇則提示其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)更高，心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)高的肺栓塞病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3～7倍，即使進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇也很可能無法改善其預(yù)后[5]。因此術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定就顯得尤為重要。本例病人平均動(dòng)脈壓維持在70～80 mmHg，在保證足夠的灌注壓的同時(shí)嚴(yán)格控制出入量，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密掌握血管活性藥物輸入方式、濃度、注意觀察血壓變化，防止血管痙攣，在更換血管活性藥物時(shí)應(yīng)采用雙泵更換，以維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.5 液體平衡及腎功能監(jiān)測(cè)管理

在ECMO輔助過程中,急性腎損傷 (acute kidney injury,AKI) 和液體超負(fù)荷 (overload fluid,OF) 是常見的并發(fā)癥[6]。這是由于ECMO應(yīng)用期間血液中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞壽命縮短導(dǎo)致膽紅素來源增加，以及肝、腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少所致，ECMO應(yīng)用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)[7]。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人腎功能、電解質(zhì)、每小時(shí)尿量，若尿量低于0.5 mL/(kg·h)，時(shí)間>6 h，提示腎功能受損[8]。本例病人通過控制輸液、輸血量和應(yīng)用利尿劑后仍無法維持出入量平衡，且病人合并電解質(zhì)紊亂，因此通過持續(xù)性腎臟替代治療ECMO聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)糾正病人水電解質(zhì)紊亂，并通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)及血乳酸值及時(shí)調(diào)整CRRT脫水量，有效地維持了病人的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

2.6 加強(qiáng)抗凝管理，預(yù)防出血和二次栓塞

急性肺栓塞病人雙側(cè)肺動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管分別予尿激酶泵入溶栓治療，雙側(cè)溶栓鞘管分別予肝素鈉泵入抗凝治療，同時(shí)ECMO聯(lián)合CRRT輔助期間為防止體外循環(huán)管道出現(xiàn)凝血也需應(yīng)用抗凝藥物。主要使用的抗凝劑是普通肝素，ECMO插管時(shí)給予首劑肝素(通常為100 U/kg)后，開始持續(xù)微量泵輸注肝素，以維持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)180 s～ 200 s，一般肝素輸注速度為25～100 U/(kg· h)[8]。同時(shí)嚴(yán)密觀察病人有無出現(xiàn)溶栓及抗凝并發(fā)癥，例如血小板減少、胃腸道出血、顱內(nèi)出血 、手術(shù)切口出血、血腫等。本例病人在ECMO輔助治療8 d后病人出現(xiàn)ECMO置管處持續(xù)滲血，經(jīng)氣管插管吸出血絲樣Ⅱ度痰，給予其減少肝素用量并加壓包扎置管穿刺點(diǎn)，同時(shí)密切觀察病人有無出現(xiàn)其他抗凝并發(fā)癥。病人于ECMO輔助治療10 d后順利停用ECMO后，血凝結(jié)果恢復(fù)正常，未見重要臟器出血。

在病人溶栓期間及ECMO撤機(jī)后，尤其是取出下腔靜脈濾器后密切監(jiān)測(cè)病人凝血譜、血液學(xué)指標(biāo)，尤其是 D-二聚體[9]。加強(qiáng)病人康復(fù)訓(xùn)練及健康宣教并測(cè)量病人下肢周徑、觀察病人下肢皮膚溫度，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.7 加強(qiáng)管路護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

在ECMO治療期間，ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員每小時(shí)按照ECMO運(yùn)行記錄單檢測(cè)ECMO管路以保證體外循環(huán)管路通暢，無扭曲、打折、脫垂等情況。在ECMO聯(lián)合CRRT過程中，選擇將CRRT機(jī)直接連接到ECMO環(huán)路中的一體化連接方式[10]。用三通將CRRT動(dòng)脈端連接在膜肺之后，而靜脈端連接膜肺之前。但因?yàn)閂A-ECMO泵和膜肺之間存在巨大負(fù)壓，易發(fā)生壓力報(bào)警，所以操作時(shí)先調(diào)節(jié)機(jī)器報(bào)警范圍，密切觀察跨膜壓，防止破膜[11]。如若壓力差過大，可將CRRT動(dòng)脈端連接在膜肺之前，而靜脈端連接膜肺之后，但應(yīng)注意的是這樣會(huì)降低ECMO氧合效率，具體情況應(yīng)根據(jù)病人病情而定。連接時(shí)需嚴(yán)格無菌操作,整個(gè)連接過程確保無菌、密閉,嚴(yán)防氣體進(jìn)入ECMO管路系統(tǒng)。連接后再次檢查以確保連接方式正確及體外循環(huán)管路通暢。同時(shí)，因?yàn)镋CMO置管較粗，對(duì)局部皮膚損傷較大，且病人病情危重，治療及監(jiān)測(cè)所需管路多，有創(chuàng)操作多，感染風(fēng)險(xiǎn)大。因此在日常護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)局部穿刺點(diǎn)的消毒，如穿刺點(diǎn)滲血、滲液嚴(yán)重，可使用藻酸鹽敷料管理滲液，并注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無膿性分泌物，必要時(shí)可以使用銀離子新型敷料控制感染，操作過程中注意無菌操作。并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人體溫及炎性指標(biāo)變化，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

2.8 動(dòng)態(tài)體溫管理，監(jiān)測(cè)末梢血液供應(yīng)

病人既往入院前已存在低氧血癥及低血壓，心肺復(fù)蘇術(shù)后腦缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，入院后立即予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及亞低溫腦保護(hù)、甘露醇脫水等腦復(fù)蘇治療。本例病人亞低溫治療的目標(biāo)體溫控制在32～36 ℃，維持期時(shí)間為48 h[12]。復(fù)溫后為了保證相對(duì)低值，來降低機(jī)體氧合，應(yīng)保證病人體溫在36 ℃左右[13]。病人最終神經(jīng)功能恢復(fù)良好，腦功能未見明顯損害。病人亞低溫治療期間、復(fù)溫期間及復(fù)溫后的體溫維持均可通過調(diào)整ECMO水箱溫度及CRRT置換液溫度實(shí)現(xiàn)。但應(yīng)注意的是病人亞低溫治療期間ECMO置管肢體的血運(yùn)情況，雖然本例病人根據(jù)成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)[14]放置了遠(yuǎn)端灌注管以增加動(dòng)脈插管側(cè)下肢血液供應(yīng)，但護(hù)理人員仍應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)ECMO插管側(cè)下肢皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血。

2.9 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及“清醒”ECMO應(yīng)用

為減輕焦慮、降低機(jī)體氧耗、減少心肺做功，避免管道移位、置管部位出血等并發(fā)癥[1，15]，本例病人在術(shù)后72 h遵醫(yī)囑使用右美托嘧啶、咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。護(hù)理人員每小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)評(píng)分，并于每日10：00及22：00使用重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method in ICU,CAM-ICU)對(duì)病人進(jìn)行譫妄評(píng)估。

由于近年來“清醒”ECMO早期活動(dòng)的開展，國內(nèi)目前已開始探討“清醒”ECMO的可行性[2，15]。本ECMO醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)該病人實(shí)施了“清醒”ECMO策略，于術(shù)后72 h后給予病人停止鎮(zhèn)靜并進(jìn)行循序漸進(jìn)的早期康復(fù)訓(xùn)練，并取得了良好效果。

3 小結(jié)

急性肺栓塞的早期死亡率極高，快速實(shí)施搶救、嚴(yán)密的病情觀察和妥善處置對(duì)于挽救病人生命，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。ECMO技術(shù)為急性肺栓塞病人提供了有效的循環(huán)支持，為病人的搶救治療爭(zhēng)取了時(shí)間。聯(lián)合CRRT可以有效地改善腎功能，降低容量負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂[16]。但是ECMO、CRRT聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)比較復(fù)雜且并發(fā)癥較多，需護(hù)理人員在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并制定出規(guī)范化的護(hù)理流程，加強(qiáng)流程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，以盡早使護(hù)理操作規(guī)范化、程序化且具有預(yù)見性，幫助團(tuán)隊(duì)提高搶救效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。