陳詩嘉,楊光靜,鐘秋潤,杜 靜

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院,四川610072；2.重慶中醫(yī)院

第9版全球糖尿病概覽[1]顯示全球成年糖尿病病人約有4.63億人,而我國患糖尿病人數(shù)接近世界總數(shù)的1/4,且血糖控制情況不理想[2]。自我管理模式主要通過以小組或1對1形式讓病人接受自我管理課程、監(jiān)督病人自我管理實施情況、對病人課程掌握情況定期考核等方式,使病人在監(jiān)測血糖、服藥等方面進行積極的自我管理,可顯著改善糖尿病病人的長期預后[3]。然而在病人自行進行自我管理時,卻難以在形成自我管理行為方面得到積極的結果[4]?？紤]到糖尿病的管理和保健活動需長期進行,這就意味著大部分病人的管理保健都需要在社區(qū)和家庭中完成,目前國內(nèi)外已有多項針對社區(qū)中老年糖尿病病人開展自我管理教育的隨機對照試驗,但該模式對病人的具體效果仍缺乏高質量循證依據(jù),本研究以Meta分析方法對該模式應用效果進行系統(tǒng)評價,旨在為社區(qū)中老年糖尿病病人健康管理可行方案提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

研究設計為RCT,中文或英文。

1.1.1.2 研究對象

年齡≥45歲的社區(qū)糖尿病病人。

1.1.1.3 干預措施

①試驗組以基于社區(qū)的自我管理模式對病人進行干預,對照組采用其他干預方式;②干預措施具體形式，根據(jù)病人情況設定個人管理計劃及目標、成立自我管理小組、開展自我管理課程、社區(qū)糖尿病病友交流會、定期主題講座;③自我管理模式，模式中涉及自我管理教育內(nèi)容應至少包括美國糖尿病教育協(xié)會(AADE)自我管理行為[5]中的一個:健康飲食、積極參與、自我監(jiān)測、服藥依從性、降低患病風險、健康應對、解決問題；④主要結局指標為糖化血紅蛋白(HbA1c);次要結局指標為體質指數(shù)(BMI)、血壓、生活質量(HRQOL)。

1.1.2 排除標準

①研究中還包括患有其他慢性疾病的社區(qū)病人;②干預時間<3個月;③重復發(fā)表;④數(shù)據(jù)缺失,文獻質量評價等級為C級。

1.2 文獻檢索策略

經(jīng)中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及外文數(shù)據(jù)庫PubMed、the Cochrane Library、Web of Science搜索自建庫至2020年4月1日以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人干預效果的隨機對照試驗。檢索詞:中文為糖尿病、社區(qū)、中老年、自我管理模式、自我管理干預、自我管理計劃、自我管理教育、隨機;英文為diabetes melitus，self-management，community，random。

1.3 文獻篩選及資料提取

2名研究者獨立篩選,以EndNote X9管理文獻,結合納入及排除標準確定納入文獻,若結果有分歧,進行討論或咨詢第三方做出裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、研究地區(qū)、發(fā)表年份、研究對象信息、樣本量、干預措施、隨訪時間、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2名研究員獨立使用Cochrane評價工具[6]評價,就結果進行討論,如仍有分歧,可尋求第三方,最終達成一致。評價條目包括:隨機方式、分配隱藏、盲法、結局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚。A級:完全滿足標準,偏倚可能性較小;B級:部分滿足標準,偏倚可能性中度;C級:各方面均不滿足標準,偏倚可能性較高。

1.5 統(tǒng)計學方法

RevMan 5.3軟件進行分析,本研究主要為連續(xù)性變量,采用均方差(MD)合并效應量,95%CI作效應指標,χ2檢驗進行異質性分析,根據(jù)檢驗結果選擇固定或隨機效應模型,P>0.1且I2<50%，則各研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%，各研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性,分析其異質性來源。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只進行描述性分析。發(fā)表偏倚以漏斗圖表示,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

將各數(shù)據(jù)庫搜索結果導入EndNoteX9,共1 317篇,經(jīng)軟件去重、瀏覽題目及摘要得到371篇,閱讀全文，結合納入及排除標準最終納入文獻11篇[7-17]。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究基本特征

納入文獻11篇[7-17]，研究對象共2 673例,試驗組1 376例,平均年齡為58.8歲,對照組1 297例,平均年齡為58.3歲。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究偏倚風險評價

9項研究[7-8.10.12-17]對隨機分組的方法做了詳細的描述;7項研究[7-8,10-14]對脫落、失訪做了報告;由于自我管理模式的干預很難做到研究者和參與者的盲法,故在評價實施偏倚中只包括評價者單盲,3項研究[8,13,15]對數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計人員實施了盲法;9篇文獻[7-8,10,12-17]做到了分配隱藏;研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報告;11項研究的文獻質量評價見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 HbA1c

有10項研究[7,9-17]將HbA1c作為結局指標,但有1項研究[11]未提供具體數(shù)據(jù),因此納入9項研究進行分析,因異質性檢驗結果為P<0.10,I2=84%,采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人而言,可使HbA1c下降,兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.50%，95%CI(-0.75%,-0.25%),P=0.000 1]。

2.4.1.1 不同的社區(qū)自我管理模式對糖尿病病人HbA1c的影響

設定亞組進行分析,其中5項研究[7,10,12-13,16]干預組僅接受自我管理教育、家庭隨訪,4項[9,14-15,17]研究除這些措施外,還進行個人自我管理目標與計劃的設定,Meta分析結果表明僅接受自我管理教育及家庭隨訪者HbA1c下降[MD=-0.39%，95%CI(-0.67%,-0.10%),P=0.008],而額外設定了個人自我管理目標及計劃者HbA1c下降[MD=-0.67%，95%CI(-1.05%,-0.30%),P=0.000 5],均顯示該模式對中老年糖尿病病人有效,見圖2。

圖2 不同自我管理模式對病人HbA1c的影響

2.4.1.2 不同自我管理模式對不同年齡糖尿病病人HbA1c的影響

WHO將45～60歲定義為中年,60歲以上為老年,將研究按該標準設定2個亞組進行Meta分析,結果顯示自我管理模式對于45～60歲中年人的HbA1c控制效果較好,[MD=-0.75%，95%CI(-1.00%,-0.50%),P<0.000 01],而對于老年人來說,自我管理模式對HbA1c控制并未有明顯改善[MD=-0.15%,95%CI(-0.36%,0.07%),P=0.18],見圖3。

圖3 不同自我管理模式對不同年齡病人HbA1c的影響

2.4.2 BMI

6項研究[7,9,11,14,16-17]以BMI為結局指標,1項研究[7]缺少數(shù)據(jù),納入5項研究采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示以社區(qū)為中心的自我管理模式未能改善病人的BMI[MD=-0.45,95%CI(-0.96,0.06),P=0.08],見圖4。

圖4 不同自我管理模式對病人BMI的影響

2.4.3 血壓

6項研究[9,11,13,15-16]將血壓作為結局指標,除去缺少數(shù)據(jù)的1項研究[15],采用隨機效應模型對血壓進行Meta分析，結果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式對糖尿病病人的舒張壓(DBP) [MD=-1.73,95%CI(-3.60,0.14),P=0.07],及收縮壓(SBP)未起到很好的控制效果[MD=-0.97,95%CI(-6.04,4.10),P=0.71]。見圖5、圖6。

圖5 不同自我管理模式對病人DBP的影響

圖6 不同自我管理模式對病人SBP的影響

2.4.4 生活質量

3項研究[8,10,14]將生活質量作為結局指標,運用的量表為SF-12,就軀體功能(PCS)及心理功能(MCS)得分使用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示以社區(qū)為中心的自我管理模式對糖尿病病人的心理功能有較好的改善[MD=1.95,95%CI(0.67,3.23),P=0.003],而對軀體功能并未改善[MD=0.64,95%CI(-0.54,1.83),P=0.29]。見圖7、圖8。

圖7 不同自我管理模式對病人生活質量心理功能得分的影響

圖8 不同自我管理模式對病人生活質量軀體功能得分的影響

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

剔除2篇易造成結果偏倚的大樣本研究[10,16],再次進行Meta分析,未對結果造成影響[MD=-0.51,95%CI(-0.90,-0.12),P=0.01],證明 Meta分析結果穩(wěn)定。繪制漏斗圖對以HbA1c為結局指標的9項研究進行偏倚分析,對稱性不佳,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚,見圖9。

圖9 不同自我管理模式對中老年糖尿病病人HbA1c影響的漏斗圖

3 討論

良好的自我管理能夠幫助病人改善血糖水平,進而控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。有學者的研究提出,對糖尿病病人進行行為干預的最佳模式之一,是使糖尿病病人形成科學有效的自我管理行為[18]。

自我管理的直接責任主體是病人,然而單純以病人為中心進行的自我管理,病人在監(jiān)測血糖方面往往難以做到長期堅持[19],且多數(shù)病人易忽略日常生活的管理,更是難以建立有效的健康行為[20],所以，社區(qū)和家庭都需要對病人提供持續(xù)的自我管理支持與有序引導。

3.1 該模式對中老年糖尿病病人血糖的影響

本Meta分析結果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理干預可使中老年糖尿病病人HbA1c下降0.5%。吳家睿[21]學者的研究發(fā)現(xiàn),HbA1c的下降與糖尿病相關死亡風險下降呈正相關,也會減少發(fā)生心肌梗死和糖尿病微血管并發(fā)癥的風險。由不同自我管理模式干預對病人HbA1c影響的亞組分析可知,除了對病人進行自我管理教育及定期回訪,指導和監(jiān)督病人設定自我管理目標和完成計劃對于病人的血糖管理能取得更好的效果,使病人充分發(fā)揮在自我管理中的主體地位,更為積極地應對健康問題。而以社區(qū)為中心的自我管理模式對老年病人HbA1c的影響并未取得良好效果的原因,可能是納入的3項研究干預時間為3～6個月,相較而言時間稍短,對評價效果造成了一定影響。

3.2 該模式對中老年糖尿病病人BMI和血壓的影響

經(jīng)Meta分析結果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式未能改善中老年糖尿病病人的身體質量指數(shù)和血壓,兩項指標涉及生活方式和習慣的轉變,均為漫長的過程,除研究時間可能對結果造成影響外,藥物服用依從性[9]也至關重要。而有研究表明，中老年糖尿病病人記憶力和執(zhí)行力方面有明顯下降,易忘記服藥,治療依從性也較低[22],本Meta分析納入的研究對象均為中老年人,可能是導致該結果的原因。

3.3 局限性

本研究只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫,且未檢索灰色文獻,可能存在檢索不全。其次,納入的11篇文獻中,其中8篇文獻的質量評價為B級,且各研究開展的自我管理干預的實施方法、時間、結局指標及測量時間不盡相同,導致研究結果異質性較高,其中BMI的Meta分析異質性檢驗I2=90%,經(jīng)亞組分析異質性來源主要是不同設計方案造成,姜瑩瑩等[16]的自我管理模式以小組形式開展,而其余納入研究均以個人為中心進行。

4 小結

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)表明，以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人干預可起到控制血糖效果,對于生活質量心理功能維度也有一定改善,但對BMI、血壓和生活質量軀體功能維度的影響尚需更多研究驗證。