陳詩嘉,楊光靜,鐘秋潤,杜 靜

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610072；2.重慶中醫(yī)院

第9版全球糖尿病概覽[1]顯示全球成年糖尿病病人約有4.63億人,而我國患糖尿病人數(shù)接近世界總數(shù)的1/4,且血糖控制情況不理想[2]。自我管理模式主要通過以小組或1對1形式讓病人接受自我管理課程、監(jiān)督病人自我管理實(shí)施情況、對病人課程掌握情況定期考核等方式,使病人在監(jiān)測血糖、服藥等方面進(jìn)行積極的自我管理,可顯著改善糖尿病病人的長期預(yù)后[3]。然而在病人自行進(jìn)行自我管理時(shí),卻難以在形成自我管理行為方面得到積極的結(jié)果[4]?？紤]到糖尿病的管理和保健活動(dòng)需長期進(jìn)行,這就意味著大部分病人的管理保健都需要在社區(qū)和家庭中完成,目前國內(nèi)外已有多項(xiàng)針對社區(qū)中老年糖尿病病人開展自我管理教育的隨機(jī)對照試驗(yàn),但該模式對病人的具體效果仍缺乏高質(zhì)量循證依據(jù),本研究以Meta分析方法對該模式應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),旨在為社區(qū)中老年糖尿病病人健康管理可行方案提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型

研究設(shè)計(jì)為RCT,中文或英文。

1.1.1.2 研究對象

年齡≥45歲的社區(qū)糖尿病病人。

1.1.1.3 干預(yù)措施

①試驗(yàn)組以基于社區(qū)的自我管理模式對病人進(jìn)行干預(yù),對照組采用其他干預(yù)方式;②干預(yù)措施具體形式，根據(jù)病人情況設(shè)定個(gè)人管理計(jì)劃及目標(biāo)、成立自我管理小組、開展自我管理課程、社區(qū)糖尿病病友交流會(huì)、定期主題講座;③自我管理模式，模式中涉及自我管理教育內(nèi)容應(yīng)至少包括美國糖尿病教育協(xié)會(huì)(AADE)自我管理行為[5]中的一個(gè):健康飲食、積極參與、自我監(jiān)測、服藥依從性、降低患病風(fēng)險(xiǎn)、健康應(yīng)對、解決問題；④主要結(jié)局指標(biāo)為糖化血紅蛋白(HbA1c);次要結(jié)局指標(biāo)為體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓、生活質(zhì)量(HRQOL)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究中還包括患有其他慢性疾病的社區(qū)病人;②干預(yù)時(shí)間<3個(gè)月;③重復(fù)發(fā)表;④數(shù)據(jù)缺失,文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)等級為C級。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

經(jīng)中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)及外文數(shù)據(jù)庫PubMed、the Cochrane Library、Web of Science搜索自建庫至2020年4月1日以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索詞:中文為糖尿病、社區(qū)、中老年、自我管理模式、自我管理干預(yù)、自我管理計(jì)劃、自我管理教育、隨機(jī);英文為diabetes melitus，self-management，community，random。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

2名研究者獨(dú)立篩選,以EndNote X9管理文獻(xiàn),結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn),若結(jié)果有分歧,進(jìn)行討論或咨詢第三方做出裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、研究地區(qū)、發(fā)表年份、研究對象信息、樣本量、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2名研究員獨(dú)立使用Cochrane評價(jià)工具[6]評價(jià),就結(jié)果進(jìn)行討論,如仍有分歧,可尋求第三方,最終達(dá)成一致。評價(jià)條目包括:隨機(jī)方式、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。A級:完全滿足標(biāo)準(zhǔn),偏倚可能性較小;B級:部分滿足標(biāo)準(zhǔn),偏倚可能性中度;C級:各方面均不滿足標(biāo)準(zhǔn),偏倚可能性較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析,本研究主要為連續(xù)性變量,采用均方差(MD)合并效應(yīng)量,95%CI作效應(yīng)指標(biāo),χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析,根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型,P>0.1且I2<50%，則各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%，各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分析其異質(zhì)性來源。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理,或只進(jìn)行描述性分析。發(fā)表偏倚以漏斗圖表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

將各數(shù)據(jù)庫搜索結(jié)果導(dǎo)入EndNoteX9,共1 317篇,經(jīng)軟件去重、瀏覽題目及摘要得到371篇,閱讀全文，結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)11篇[7-17]。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

納入文獻(xiàn)11篇[7-17]，研究對象共2 673例,試驗(yàn)組1 376例,平均年齡為58.8歲,對照組1 297例,平均年齡為58.3歲。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

9項(xiàng)研究[7-8.10.12-17]對隨機(jī)分組的方法做了詳細(xì)的描述;7項(xiàng)研究[7-8,10-14]對脫落、失訪做了報(bào)告;由于自我管理模式的干預(yù)很難做到研究者和參與者的盲法,故在評價(jià)實(shí)施偏倚中只包括評價(jià)者單盲,3項(xiàng)研究[8,13,15]對數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施了盲法;9篇文獻(xiàn)[7-8,10,12-17]做到了分配隱藏;研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告;11項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HbA1c

有10項(xiàng)研究[7,9-17]將HbA1c作為結(jié)局指標(biāo),但有1項(xiàng)研究[11]未提供具體數(shù)據(jù),因此納入9項(xiàng)研究進(jìn)行分析,因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.10,I2=84%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人而言,可使HbA1c下降,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.50%，95%CI(-0.75%,-0.25%),P=0.000 1]。

2.4.1.1 不同的社區(qū)自我管理模式對糖尿病病人HbA1c的影響

設(shè)定亞組進(jìn)行分析,其中5項(xiàng)研究[7,10,12-13,16]干預(yù)組僅接受自我管理教育、家庭隨訪,4項(xiàng)[9,14-15,17]研究除這些措施外,還進(jìn)行個(gè)人自我管理目標(biāo)與計(jì)劃的設(shè)定,Meta分析結(jié)果表明僅接受自我管理教育及家庭隨訪者HbA1c下降[MD=-0.39%，95%CI(-0.67%,-0.10%),P=0.008],而額外設(shè)定了個(gè)人自我管理目標(biāo)及計(jì)劃者HbA1c下降[MD=-0.67%，95%CI(-1.05%,-0.30%),P=0.000 5],均顯示該模式對中老年糖尿病病人有效,見圖2。

圖2 不同自我管理模式對病人HbA1c的影響

2.4.1.2 不同自我管理模式對不同年齡糖尿病病人HbA1c的影響

WHO將45～60歲定義為中年,60歲以上為老年,將研究按該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定2個(gè)亞組進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示自我管理模式對于45～60歲中年人的HbA1c控制效果較好,[MD=-0.75%，95%CI(-1.00%,-0.50%),P<0.000 01],而對于老年人來說,自我管理模式對HbA1c控制并未有明顯改善[MD=-0.15%,95%CI(-0.36%,0.07%),P=0.18],見圖3。

圖3 不同自我管理模式對不同年齡病人HbA1c的影響

2.4.2 BMI

6項(xiàng)研究[7,9,11,14,16-17]以BMI為結(jié)局指標(biāo),1項(xiàng)研究[7]缺少數(shù)據(jù),納入5項(xiàng)研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示以社區(qū)為中心的自我管理模式未能改善病人的BMI[MD=-0.45,95%CI(-0.96,0.06),P=0.08],見圖4。

圖4 不同自我管理模式對病人BMI的影響

2.4.3 血壓

6項(xiàng)研究[9,11,13,15-16]將血壓作為結(jié)局指標(biāo),除去缺少數(shù)據(jù)的1項(xiàng)研究[15],采用隨機(jī)效應(yīng)模型對血壓進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式對糖尿病病人的舒張壓(DBP) [MD=-1.73,95%CI(-3.60,0.14),P=0.07],及收縮壓(SBP)未起到很好的控制效果[MD=-0.97,95%CI(-6.04,4.10),P=0.71]。見圖5、圖6。

圖5 不同自我管理模式對病人DBP的影響

圖6 不同自我管理模式對病人SBP的影響

2.4.4 生活質(zhì)量

3項(xiàng)研究[8,10,14]將生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo),運(yùn)用的量表為SF-12,就軀體功能(PCS)及心理功能(MCS)得分使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示以社區(qū)為中心的自我管理模式對糖尿病病人的心理功能有較好的改善[MD=1.95,95%CI(0.67,3.23),P=0.003],而對軀體功能并未改善[MD=0.64,95%CI(-0.54,1.83),P=0.29]。見圖7、圖8。

圖7 不同自我管理模式對病人生活質(zhì)量心理功能得分的影響

圖8 不同自我管理模式對病人生活質(zhì)量軀體功能得分的影響

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析

剔除2篇易造成結(jié)果偏倚的大樣本研究[10,16],再次進(jìn)行Meta分析,未對結(jié)果造成影響[MD=-0.51,95%CI(-0.90,-0.12),P=0.01],證明 Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。繪制漏斗圖對以HbA1c為結(jié)局指標(biāo)的9項(xiàng)研究進(jìn)行偏倚分析,對稱性不佳,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚,見圖9。

圖9 不同自我管理模式對中老年糖尿病病人HbA1c影響的漏斗圖

3 討論

良好的自我管理能夠幫助病人改善血糖水平,進(jìn)而控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。有學(xué)者的研究提出,對糖尿病病人進(jìn)行行為干預(yù)的最佳模式之一,是使糖尿病病人形成科學(xué)有效的自我管理行為[18]。

自我管理的直接責(zé)任主體是病人,然而單純以病人為中心進(jìn)行的自我管理,病人在監(jiān)測血糖方面往往難以做到長期堅(jiān)持[19],且多數(shù)病人易忽略日常生活的管理,更是難以建立有效的健康行為[20],所以，社區(qū)和家庭都需要對病人提供持續(xù)的自我管理支持與有序引導(dǎo)。

3.1 該模式對中老年糖尿病病人血糖的影響

本Meta分析結(jié)果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理干預(yù)可使中老年糖尿病病人HbA1c下降0.5%。吳家睿[21]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn),HbA1c的下降與糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降呈正相關(guān),也會(huì)減少發(fā)生心肌梗死和糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由不同自我管理模式干預(yù)對病人HbA1c影響的亞組分析可知,除了對病人進(jìn)行自我管理教育及定期回訪,指導(dǎo)和監(jiān)督病人設(shè)定自我管理目標(biāo)和完成計(jì)劃對于病人的血糖管理能取得更好的效果,使病人充分發(fā)揮在自我管理中的主體地位,更為積極地應(yīng)對健康問題。而以社區(qū)為中心的自我管理模式對老年病人HbA1c的影響并未取得良好效果的原因,可能是納入的3項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間為3～6個(gè)月,相較而言時(shí)間稍短,對評價(jià)效果造成了一定影響。

3.2 該模式對中老年糖尿病病人BMI和血壓的影響

經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示,以社區(qū)為中心的自我管理模式未能改善中老年糖尿病病人的身體質(zhì)量指數(shù)和血壓,兩項(xiàng)指標(biāo)涉及生活方式和習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,均為漫長的過程,除研究時(shí)間可能對結(jié)果造成影響外,藥物服用依從性[9]也至關(guān)重要。而有研究表明，中老年糖尿病病人記憶力和執(zhí)行力方面有明顯下降,易忘記服藥,治療依從性也較低[22],本Meta分析納入的研究對象均為中老年人,可能是導(dǎo)致該結(jié)果的原因。

3.3 局限性

本研究只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫,且未檢索灰色文獻(xiàn),可能存在檢索不全。其次,納入的11篇文獻(xiàn)中,其中8篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)為B級,且各研究開展的自我管理干預(yù)的實(shí)施方法、時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及測量時(shí)間不盡相同,導(dǎo)致研究結(jié)果異質(zhì)性較高,其中BMI的Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=90%,經(jīng)亞組分析異質(zhì)性來源主要是不同設(shè)計(jì)方案造成,姜瑩瑩等[16]的自我管理模式以小組形式開展,而其余納入研究均以個(gè)人為中心進(jìn)行。

4 小結(jié)

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)表明，以社區(qū)為中心的自我管理模式對中老年糖尿病病人干預(yù)可起到控制血糖效果,對于生活質(zhì)量心理功能維度也有一定改善,但對BMI、血壓和生活質(zhì)量軀體功能維度的影響尚需更多研究驗(yàn)證。