韓雪琪,龐書勤,黃惠榕,劉秦宇,繆少芳,武靖玲，薛佳璐，余真鈴

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院,福建350122;2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指病人在咳嗽、打噴嚏、大笑或運動等引起腹部壓力增加的條件下,尿液不自覺流出的現(xiàn)象,是尿失禁(urinary incontinence,UI)最常見的類型[1]。在世界范圍內(nèi),尿失禁已經(jīng)成為影響女性生活質(zhì)量的第五大慢性疾病,也被稱為“社交癌”[2]。有研究指出，SUI的高發(fā)年齡呈雙峰型,主要發(fā)病年齡分別為40～59歲和80歲以上,且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[3-4]。在中國,尿失禁發(fā)病率高達30.9%,其中SUI占18.9%,患病率最高的是50～59歲的女性病人,為28.0%[5]。隨著年齡的增長,產(chǎn)后SUI與中老年女性SUI存在著不同的病理、生理變化[6]。目前,影響中老年女性SUI的危險因素存在爭議,尚無明確統(tǒng)一的標準。因此,本研究旨在通過Meta分析的方法,明確中老年女性SUI發(fā)生的危險因素,為篩選、評估高危人群,提供針對性預防手段、健康指導提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名研究員(均經(jīng)過循證醫(yī)學培訓)獨立采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法,計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP),中文以“壓力性尿失禁/張力性尿失禁/應力性尿失禁/漏尿”“危險因素/風險/危險/相關(guān)/影響/原因”“中老年人/中年人/老年人”為檢索詞;英文以“SUI/urinary incontinence,stress/continence”“risk factor*/populations at risk/relat*/risk/effect/cause/influence”“middle aged/aged/elderly”為檢索詞,檢索時限為建庫至2020年2月29日,同時追溯相關(guān)文獻的參考文獻。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:①研究類型為公開發(fā)表的隊列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查研究;②研究對象為年齡≥40歲的女性,國籍、種族不限;③暴露因素為SUI的危險因素;④結(jié)局指標為采用國際公認的診斷標準或相關(guān)評估工具確定是否發(fā)生SUI;⑤語種限定為中文和英文。排除標準:①無法獲取全文的文獻;②重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

按照納入與排除標準,由2名研究員獨立篩選文獻和提取資料,完成后交叉核對,若出現(xiàn)意見分歧,需請第3位研究員討論,達成一致結(jié)果,所有研究員均經(jīng)過循證醫(yī)學培訓。提取的資料信息為第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、各類暴露因素的具體細節(jié)、診斷方法、結(jié)局指標、賦值方式。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究員獨立對納入的文獻進行風險偏倚評估,病例對照研究和隊列研究質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進行評價[7],該量表含有三大板塊,各大板塊共包含8個條目,滿分為9分,≥7分為高質(zhì)量文獻,4～6分為中等質(zhì)量文獻,<3分為低質(zhì)量文獻;橫斷面研究質(zhì)量評價采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標準[8]進行評價,含有11個條目,≥8分為高質(zhì)量文獻,4～7分為中等質(zhì)量文獻,<3分為低質(zhì)量文獻。若遇分歧,需請第3位研究員參與討論,達成一致結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件RevMan 5.3進行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)合并統(tǒng)計量,所有統(tǒng)計量均采用95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。統(tǒng)計學異質(zhì)性通過χ2檢驗和I2檢驗綜合判斷,當P>0.1且I2<50%時,說明各研究之間異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi),采用固定效應模型;當P≤0.1或I2≥50%時,則認為各研究之間異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型，并進行敏感性分析以檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及檢索結(jié)果

經(jīng)初步篩選,共得到文獻3 774篇,其中中文文獻1 380篇,英文文獻2 394篇。經(jīng)NoteExpress查重得到文獻2 997篇;閱讀文獻標題、摘要、全文后排除2 983篇文獻,最終納入14篇文獻[9-22],其中前瞻性隊列研究6篇[9-12,21-22],病例對照研究3篇[17-19],橫斷面調(diào)查5篇[13-16,20]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 納入研究篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征與方法學質(zhì)量評價

本Meta分析的研究對象均為≥40歲的中老年女性SUI病人,總樣本量為19 838例,SUI病人7 397例,非SUI病人12 441例。文獻方法學質(zhì)量評價中,隊列研究與病例對照研究NOS評分8篇文獻[9-12，18-19，21-22]≥7分,為高質(zhì)量文獻;橫斷面研究中AHRQ評分,1篇≥8分為高質(zhì)量文獻[13];其余均為中等質(zhì)量文獻,納入文獻基本特征與方法學質(zhì)量評價結(jié)果詳見表1。

表1 納入研究的基本特征與方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

①體質(zhì)指數(shù):5項研究[9-10，12-13，21]對體質(zhì)指數(shù)進行了報道，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.07,I2=53%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)增高為SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.09,95%CI(1.03,1.15),P=0.003]。②鍛煉情況:3項研究[11,15,17]分析了鍛煉情況與中老年SUI的關(guān)系，各研究間異質(zhì)性較大 (P<0.000 01,I2=97%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,缺乏體育鍛煉是SUI的風險因素,差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.34,95%CI(1.25,4.36),P=0.008]。③文化程度:3項[12,15,17]研究分析了文化程度對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.38,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,文化程度低是SUI的風險因素,差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.82,95%CI(1.53,2.17),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.2 疾病因素

①便秘史:5項研究[13,16-17,19-20]分析了便秘對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.57,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,便秘史是SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.73,95%CI(1.45,2.08),P<0.000 01]。②盆腔手術(shù)史:6項研究[9-10,14,17,19,22]分析了盆腔手術(shù)史對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.79,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,盆腔手術(shù)是SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.07,95%CI(1.91,2.23),P<0.000 01]。③盆腔臟器脫垂:5項研究[12,14,16,19-20]分析了盆腔臟器脫垂對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.19,I2=35%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,盆腔臟器脫垂是SUI的風險因素,差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.30,95%CI(1.94,2.73),P<0.000 01]。④尿路感染:4項研究[13-14,17,19]分析了尿路感染對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.96,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,尿路感染是SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.27,95%CI(1.84,2.80),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.3 產(chǎn)科因素

①陰道分娩:3項[17,19,22]研究分析了陰道分娩對中老年女性SUI的影響。各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,陰道分娩是SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.84,95%CI(1.35,2.49),P<0.000 1]。②產(chǎn)次≥3次:2項研究[14,21]分析了分娩次數(shù)對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,產(chǎn)次≥3次是SUI的風險因素,差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.28,95%CI(1.88,2.79),P<0.000 01]。詳見表2。

2.3.4 婦科因素

①應用雌激素:2項研究[9,18]分析了應用雌激素對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03,I2=78%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,應用激素是SUI的風險因素,差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.68,95%CI(1.64,4.38),P<0.000 1]。②絕經(jīng):3項研究[12,17,19]分析了絕經(jīng)對中老年女性SUI的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.17,I2=43%),采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,絕經(jīng)是SUI的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.51,95%CI(1.26,1.80),P<0.000 01]。詳見表2。

表2 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

對每個危險因素進行敏感性分析,如:排除低質(zhì)量或權(quán)重較大的研究、改變統(tǒng)計量方法(固定效應模型和隨機效應模型),觀察合并效應量是否發(fā)生改變,以檢驗該Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究敏感性分析前與分析后結(jié)果基本一致,說明研究結(jié)果較為可靠,詳見表3。

表3 納入研究的敏感性分析

3 討論

3.1 一般因素與中老年女性SUI的關(guān)系

將中老年SUI女性的體質(zhì)指數(shù)、鍛煉情況、文化程度納入分析得出,體質(zhì)指數(shù)增高使中老年女性SUI風險增加了1.09倍,雖產(chǎn)生一定影響,但仍相關(guān)性較低。肥胖與SUI的患病率的關(guān)系已被學者證實[23],由于本研究各納入文獻中的種族對象與體質(zhì)指數(shù)分級標準不一致,可能是導致該研究結(jié)果異質(zhì)性較大、相關(guān)性較低的主要原因。文化程度低使中老年女性SUI風險增加了1.82倍,由于文化水平較低的病人可能對SUI相關(guān)健康知識理解不到位,且大多老年人健康意識淡薄,認為SUI是人體自然衰老的過程,導致對疾病的重視程度不夠貽誤了治病時機,引起SUI病情加重[24]。此外,缺乏鍛煉使SUI增加了2.34倍的風險,如每周30 min的中低等強度的活動如步行、騎自行車等可降低SUI的患病率[11];Nygaard等[25]也認為步行等休閑活動對SUI具有保護作用,進一步證實了本研究結(jié)果。因此,在健康教育中,建議病人控制體重,適度鍛煉,強化生活方式干預,可作為中老年女性SUI的長期預防和治療措施,同時加強宣傳SUI防治知識,可采取發(fā)放宣傳冊、開展小講課、播放視頻或利用移動護理平臺等多種方式進行宣教,提高病人對SUI的認知水平,以降低SUI的發(fā)生率[26]。

3.2 疾病因素與中老年女性SUI的關(guān)系

本Meta分析結(jié)果顯示,便秘史、盆腔手術(shù)史、盆腔臟器脫垂、尿路感染作為中老年女性SUI的危險因素,分別使SUI風險增加了1.73,2.07,2.30,2.27倍。長期便秘可引起病人腹壓增高,使中老年人更易發(fā)生漏尿。Li等[20]也得出同樣結(jié)論。盆腔手術(shù)作為SUI的危險因素，可能與手術(shù)易損傷盆底神經(jīng)、肌肉等組織有關(guān),尤其是盆腔臟器脫垂手術(shù)中網(wǎng)片的使用、陰道骶骨固定術(shù)會加重SUI,且術(shù)前患有SUI與術(shù)后體重過高均可增加女性SUI的患病風險[27-28]。盆腔臟器脫垂病人盆底肌肉長期處于高負荷狀態(tài),更易誘發(fā)SUI。Govender等[29]通過基因組測序以及尿培養(yǎng),證實SUI與泌尿系統(tǒng)菌群有關(guān),認為某些乳酸菌可能在維持正常的膀胱功能時發(fā)揮作用。鄭嬌雪等[19]認為憋尿習慣也是中老年女性SUI發(fā)病的危險因素,可能是長期憋尿易引發(fā)上行感染。另外,Otunctemur等[30]指出中老年女性患有代謝綜合征可增加SUI的風險,由于納入文獻較少,無法合并效應量,故未對其進行分析。因此,未來可繼續(xù)探討其他疾病因素與SUI的關(guān)系,以獲得最佳證據(jù)。同時,提醒醫(yī)護人員,在盆腔手術(shù)中規(guī)范操作，合理選擇手術(shù)方式,避免損傷病人盆底肌肉與神經(jīng),在健康教育中,提醒病人養(yǎng)成良好的生活習慣,保持良好的排便、排尿習慣,注意會陰清潔等。

3.3 產(chǎn)科因素與中老年女性SUI的關(guān)系

SUI與產(chǎn)科因素關(guān)系復雜,很多中老年女性病人發(fā)病年齡與第1次分娩時間間隔較長有關(guān)。Fritel等[10]認為,在產(chǎn)后早期的泌尿系統(tǒng)問題和更年期前后發(fā)生的泌尿系統(tǒng)問題之間沒有被證明有強烈的因果關(guān)系,與妊娠相關(guān)的問題通常在分娩后消失或消退。因此,分娩對SUI的影響可能會隨著時間的推移而減弱。本Meta結(jié)果顯示,中老年女性經(jīng)陰道分娩與產(chǎn)次≥3次分別可增加SUI患病風險的1.84和2.28倍。這與Ozdurak等[31]的研究結(jié)果一致,認為分娩方式與產(chǎn)次對隨后的SUI有顯著影響。分析原因可能是妊娠期由于子宮的重量增加了盆底組織承受的壓力,陰道分娩過程中盆底的肌肉、筋膜、韌帶過度牽拉,導致盆底肌受損,這種損傷往往不可逆,而多次分娩會加重盆底結(jié)締組織受損,不能正常維持尿道括約肌收縮,從而加重SUI的發(fā)生[14]。因此,建議在今后的臨床工作與健康篩查中,應關(guān)注陰道分娩與產(chǎn)次過多的女性,加強宣傳教育,盡早通過盆底肌肉訓練，如Kegel運動、生物反饋電刺激療法等訓練干預盆底肌力,預防疾病,防止病情加重。

3.4 婦科因素與中老年女性SUI的關(guān)系

中老年女性大多處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期,女性雌激素水平的降低與各器官的代謝和營養(yǎng)變化有關(guān),也與絕經(jīng)后泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮有關(guān)[32]。本研究顯示,絕經(jīng)的中老年女性患SUI的風險比未絕經(jīng)的女性增加了1.51倍,可能是因為盆底的肌肉、筋膜、韌帶與支撐泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)締組織中均含有雌激素受體,絕經(jīng)后,體內(nèi)雌激素水平降低,會對下尿路功能及控尿機制產(chǎn)生負面影響,降低尿道閉合壓力[33]。Kim等[34]認為包括尿失禁在內(nèi)的許多泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制中,更年期及隨后的雌激素缺乏癥均與之相關(guān);Bodner-Adler等[6]報道體內(nèi)血清雌二醇水平的降低也與SUI的發(fā)生相關(guān)。這兩項研究也證實了本研究的觀點。雖然體內(nèi)雌激素的缺乏可引起SUI,但目前絕經(jīng)期激素治療SUI仍存在爭議。本Meta分析結(jié)果顯示,應用雌激素治療會增加SUI患病風險的2.68倍?，F(xiàn)有Meta分析表明,雌激素治療只有在給予陰道時才有效,口服雌激素會加重尿失禁的發(fā)生[35],且絕經(jīng)后長期應用雌激素會增加女性罹患乳腺癌與子宮內(nèi)膜癌的風險[36]。故今后應繼續(xù)深入探討雌激素的應用時間、應用方式與SUI的關(guān)系,明確雌激素應用于SUI的作用機制,以獲得確切證據(jù)。在健康教育中,建議絕經(jīng)后病人需謹慎使用雌激素治療。

3.5 局限性

本研究共納入了14項研究,主要的局限性體現(xiàn)在:①本研究雖制定了較為嚴謹、科學的檢索策略,但由于文獻研究類型、研究對象的不同,致最終納入分析的文獻數(shù)量有限,且包含前瞻性研究與回顧性研究,可能存在選擇性偏倚;②因納入文獻較少,故未進行漏斗圖分析,可能存在發(fā)表偏倚;③各文獻危險因素不盡相同,部分危險因素不能合并,致分析危險因素仍不夠全面。

4 小結(jié)

綜上所述,體質(zhì)指數(shù)高、文化程度低、缺乏鍛煉、便秘史、盆腔臟器脫垂史、盆腔手術(shù)史、尿路感染、陰道分娩、產(chǎn)次≥3次、應用雌激素、絕經(jīng)是中老年女性壓力性尿失禁病人的危險因素。但由于受文獻質(zhì)量、數(shù)量的限制,提示未來應開展高質(zhì)量、大樣本的前瞻性研究,進一步驗證本研究結(jié)論,為篩選、評估高危人群,為進行針對性預防和健康指導提供循證依據(jù)。