江婷 馬曉棠 涂美琳

[摘要] 目的 探討超聲E-Cervix宮頸彈性成像在宮頸癌診斷中的應用價值。 方法 將2018年7月至2019年11月在我院診治的40例病理為宮頸癌患者、44例病理為癌前病變患者及同期48名健康女性作為研究對象，依據(jù)其宮頸病變類型分為宮頸癌組、癌前病變組及對照組。對三組患者入院治療前常規(guī)彩色超聲及超聲E-Cervix宮頸彈性成像檢查結(jié)果進行搜集整理，分析常規(guī)彩色超聲與E-Cervix宮頸彈性成像對于宮頸癌檢查影像特點、敏感度、特異度，評價診斷優(yōu)劣。 結(jié)果 ①超聲彈性成像對于不同時期宮頸病變均有特征性特點，在宮頸病變灶（宮頸癌、癌前病變）測量時，超聲彈性成像技術對于病灶長徑、橫徑、前后徑數(shù)值均大于常規(guī)彩色超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且彈性成像測值與病理測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;②癌前病變組患者彈性圖像硬度評分為（1.91±0.60）分，彈性應變指數(shù)為（5.48±1.54），兩指標較對照組患者均顯著升高，較宮頸癌組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;③對于84例病理結(jié)果為宮頸病變患者，超聲彈性成像和常規(guī)彩超敏感度和特異度分別為92.5%、86.6%和72.5%、68.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲E-Cervix宮頸彈性成像對比常規(guī)超聲檢查可提高宮頸癌敏感度與特異度，對于正常宮頸及宮頸癌宮頸組織檢查的彈性成像圖像均有特征性表現(xiàn)，對于宮頸癌診斷意義重大，適合臨床推廣應用。

[關鍵詞] 超聲彈性成像;宮頸癌;癌前病變;彈性應變指數(shù)（SI）;敏感度;特異度

[中圖分類號] R445? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0125-05

[Abstract] Objective To explore the value of ultrasound E-Cervix elastography in the diagnosis of cervical cancer. Methods A total of 40 patients with cervical cancer， 44 patients with precancerous lesions and diagnosed and treated in our hospital from July 2018 to November 2019 and 48 healthy women in the same period were selected as objects. According to the types of cervical lesions， they were divided into the cervical cancer group， the precancerous lesion group and the control group. The results of routine color ultrasound and ultrasound E-Cervix cervical elastography before admission were collected and sorted out in three groups. The characteristics， sensitivity and specificity of conventional color ultrasound and E-Cervix cervical elastography in the examination of cervical cancer were analyzed and their diagnosis results were evaluated. Results ①Ultrasound elastography showed characteristic features for cervical lesions at different stages. When measuring cervical lesions （cervical cancer and precancerous lesions）， ultrasonic elastography technology has greater numerical values than conventional color ultrasound for the length， transverse and anterior and posterior diameters of the lesion， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference between the elastography and pathological measurements （P>0.05）. ②The hardness score and elastic strain index in the precancerous lesion group were （1.91±0.60）points and （5.48±1.54）， respectively， which were significantly higher than those in the control group and significantly lower than those in the cervical cancer group，with statistically significant differences （P<0.05）. ③For 84 patients with cervical lesions as pathological results， the sensitivity and specificity of ultrasound elastography and conventional color Doppler ultrasound were 92.5%， 86.6% and 72.5%， 68.2%， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional ultrasound， ultrasound E-Cervix cervical elastography can improve the sensitivity and specificity of cervical cancer. It has characteristic performances for normal cervix and cervical tissues. It is of great significance for the diagnosis of cervical cancer and is suitable for clinical application.

[Key words] Ultrasound elastography; Cervical cancer; Precancerous lesions; Elastic strain index; Sensitivity; Specificity

宮頸癌是威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，宮頸癌臨床發(fā)病率極高，在女性腫瘤患者中僅次于乳腺癌，嚴重威脅女性患者生命健康安全[1]。如何預防與早期診治宮頸癌一直是臨床研究熱點，臨床常通過常規(guī)超聲、宮頸活檢、陰道鏡檢查、宮頸脫落細胞學檢查等方式，各種檢查方式均有局限性，常規(guī)超聲作為傳統(tǒng)的宮頸癌診斷方式具有成本低、檢查方便等優(yōu)勢。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，對于早期宮頸癌變及內(nèi)生型宮頸癌變常規(guī)超聲檢查易漏診，影響患者后期的治療[2-3]。超聲彈性成像技術是臨床一種新興技術，超聲彈性成像技術作為常規(guī)超聲的補充可通過獲取組織內(nèi)部彈性分布信息、清晰顯示宮頸結(jié)構(gòu)輔助臨床惡性腫瘤診斷。特別是對一些難以鑒別的良惡性腫瘤具有顯著的診斷價值，臨床常用于乳腺、甲狀腺和肝臟等疾病的診斷[4]。本研究探討超聲彈性成像技術與常規(guī)超聲對宮頸良惡性病變的影像特點及診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月至2019年11月在我院診治的40例病理為宮頸癌患者、44例病理為癌前病變患者及同期48名健康女性作為研究對象，依據(jù)其病變類型分為宮頸癌組、癌前病變組及對照組。宮頸癌組40例病理結(jié)果為宮頸癌患者，年齡34～75歲，平均（48±7.5）歲;病程3～26個月，平均（14.1±8.2）個月;Ⅰa期10例，Ⅰb期21例，Ⅱa期9例;癌前病變組44例病理結(jié)果為癌前病變的患者，年齡33～73歲，平均（47.6±7.8）歲;病程4～22個月，平均（13.6±9.2）個月;病理CINⅠ12例，CINⅡ22例，CIN Ⅲ10例;對照組48名健康女性，年齡30～72歲，平均（47±8.4）歲;三組患者均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準（倫理批號：20181122）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準? ①病理結(jié)果均通過活檢或手術證實;②均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查且病歷資料完整;③所有患者及家屬同意本研究且簽署該研究知情同意[5]。

1.2.2 排除標準? ①既往行宮頸手術或有嚴重手術瘢痕者;②伴有嚴重心肺功能疾病或精神疾病者;③先天畸形影響影像觀察內(nèi)容者[6]。

1.2.3 剔除標準? ①研究中途退出者;②影像圖片觀察不清影響分析者。

1.3 儀器與檢查方法

1.3.1常規(guī)彩超檢查? 采用Voluson 730 Pro超聲診斷儀進行三維彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)陰端掃式腔內(nèi)探頭，頻率4～8 MHz，患者取截石位，排空膀胱后開始檢查，探頭涂抹耦合劑后套避孕套，經(jīng)陰道探至穹窿部，觀察宮頸、宮體和卵巢等結(jié)構(gòu)，觀察有無占位，并對占位病灶大小、形態(tài)及回聲特點進行記錄。

1.3.2 宮頸彈性成像? 常規(guī)彩超檢查完成后調(diào)整探頭位置靠近宮頸，待病灶顯示完全后維持穩(wěn)定狀態(tài)，指導患者保持體位并自主平靜呼吸，必要時進行細微調(diào)整，切換至SWE模式，對比二維灰階和E-Cervix彈性成像圖像，當質(zhì)量控制條完全顯示綠色即認為圖像穩(wěn)定，維持2～3 s待SWE的取樣框內(nèi)色彩完全充填隨即凍結(jié)，以3幅連續(xù)圖像進行測量分析，啟動Q-BOX測量剪切波速度值。彈性成像包含綠、紅、藍三種不同色彩，分別表示組織的不同軟硬度，綠色為正常，紅色較正常軟，藍色為組織硬[7-8]。

1.3.3 病理檢查? 所有患者術中留取組織樣本送我院病理科，福爾馬林固定后進行石蠟切片，后由病理科醫(yī)師進行免疫組化染色。

1.4 觀察指標

觀察三組患者宮頸及病變處大小、形態(tài)及周邊血流情況。采用脈沖反射法測量病灶長徑、橫徑與前后徑。依據(jù)Thomas等[9]提出的5分法對觀察區(qū)域進行定量分析。1分：主色調(diào)為綠色（約2/3），其次為紅色（約1/3），極少藍色或無藍色區(qū)域;2分：主色調(diào)為綠色（約2/3），中心區(qū)多見片狀藍色（約1/3），宮頸管清晰;3分：不明確中心局灶性藍色區(qū)域，宮頸管尚清晰;4分藍色區(qū)域多于紅色區(qū)域，宮頸管中斷，有疑似病變的藍色區(qū)域，宮頸外輪廓存在;5分藍色區(qū)域比紅色區(qū)域多，宮頸管中斷，周圍少部分病變組織亦呈藍色。其中1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性，彈性應變指數(shù)（SI）=正常組織應變率（B）/病灶組織應變率（A），注意區(qū)域選取應選擇同一平面上綠色和藍色區(qū)，并以3次測量均值為最終SI值，以反映病灶區(qū)的軟硬度[10]。

記錄兩種檢查方式結(jié)果中宮頸癌良惡性病變?nèi)藬?shù)并與病理結(jié)果對照，計算檢出率、敏感度、特異度等指標，檢出率（%）=檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

將所有數(shù)據(jù)應用Excel 2010核對無誤后納入到SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件中進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲彈性成像圖像結(jié)果

①對照組宮頸超聲彈性成像表現(xiàn)：形狀圓柱狀，均實回聲，宮頸管為位于中央的帶狀強回聲，宮頸大部分呈綠色，少部分呈紅色及藍色，宮頸管及宮頸漿膜層呈紅色。見封三圖5a、b。②癌前病變組宮頸超聲彈性成像表現(xiàn)：實性占位、回聲不均勻，血流信號增加，宮頸大部分呈綠色，少部分呈紅色及藍色，宮頸管及宮頸漿膜層呈紅色，部分可見局灶性藍色。見封三圖5c、d。③宮頸癌組宮頸超聲彈性成像表現(xiàn)：形狀異常，宮頸管模糊或中斷，內(nèi)部低回聲、不均勻，感興趣區(qū)豐富血流信號，宮頸大部分呈藍色，少量綠色及紅色，部分宮頸管消失，部分漿膜層無連續(xù)性。見封三圖5e、f。

2.2 不同檢查方式對于兩組宮頸病變患者宮頸病灶測量值比較

宮頸癌組超聲彈性成像對于病灶測量值長徑為（39.68±8.39）mm，橫徑為（37.49±9.18）mm，前后徑為（28.51±7.47）mm，數(shù)值均大于常規(guī)彩色超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且彈性成像測值與病理測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 正常宮頸及病變宮頸彈性成像硬度評分與彈性應變指數(shù)比較

三組患者彈性圖像硬度評分和彈性應變指數(shù)組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=3.656、8.037，P=0.028、0.000），且癌前病變組、宮頸癌組患者彈性圖像硬度評分明顯高于對照組（t=2.598、3.654，P=0.013、0.000），彈性應變指數(shù)明顯高于對照組（t=6.018、10.789，P均=0.000），宮頸癌組患者彈性圖像硬度評分和彈性應變指數(shù)均明顯高于癌前病變組（t=4.958、5.964，P均=0.000）。見表2。

2.4 常規(guī)彩超及超聲彈性成像對84例病理結(jié)果為宮頸病變患者宮頸癌檢出情況

超聲彈性成像和常規(guī)彩超敏感度和特異度分別為92.5%、86.6%和72.5%、68.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.541、5.437，P<0.05）。見表3。

3 討論

宮頸癌是婦科常見的多發(fā)性惡性腫瘤，早期診斷對于患者臨床治療與預后恢復至關重要，影像學檢查對于早期宮頸癌診斷及分期具有重要作用，臨床常用的包括常規(guī)彩色超聲、MRI、超聲彈性成像等檢查[11-12]。臨床常用的超聲檢查方式主要是二維超聲及多普勒彩色超聲，但有研究發(fā)現(xiàn)，對于早期宮頸病變（癌前病變）和早期宮頸癌，常規(guī)超聲均無明顯特異性，臨床易漏診，至患者發(fā)展至宮頸癌晚期后圖像才出現(xiàn)變化。這不僅增加患者治療的痛苦，又延誤患者治療的最佳時機。另外有研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲影像中易出現(xiàn)難以消除閃爍、偽影及角度依賴等多種因素，對于較小病變診斷時會對影像醫(yī)師造成影響，存在局限性[13-14]。超聲彈性成像技術現(xiàn)已廣泛應用于臨床多種疾病的檢查，以實際的數(shù)據(jù)反映組織的軟硬度以判斷組織性質(zhì)，消除了醫(yī)師在診斷的主觀性，極大提高宮頸癌的診斷效果。

宮頸癌是由于宮頸上皮細胞癌變發(fā)生而來，搔刮宮頸細胞病理是該疾病診斷的“金標準”[15]，但該操作相對復雜且價格較高，作為一種有創(chuàng)操作許多患者不易接受，臨床不作為宮頸癌的篩查。彩色多普勒超聲作為宮頸常用的檢查手段具有廉價、便捷等優(yōu)勢，可顯示病變部位、形狀、大小及周邊血流等信息，可作為該疾病的首選檢查方式[16-17]。但彩色多普勒超聲容易受到患者脂肪厚度及體位影響，并且觀察時容易受偽影等影響，進而影響醫(yī)生的判斷。有研究表明，對于宮頸癌癌前病變患者，超聲影像模糊，容易對早期宮頸癌及癌前病變患者造成漏診。部分患者癌前病變及早期宮頸癌尚未引起宮頸形態(tài)學上明顯改變，常規(guī)彩色技術無法識別，因此彩色超聲無陽性發(fā)現(xiàn)不能排除宮頸癌的診斷;而且宮頸癌位置多位于宮頸外口處，超聲檢查時因腫塊的凹凸不平影響探頭緊密貼合，加上陰道內(nèi)氣體會干擾超聲檢查，使對于病灶處邊界難以界定[18];特別是對于高密度病灶，病灶深度測量偏小，這不利于指導臨床治療。超聲彈性成像技術能夠通過彈性評分法及彈性應變指數(shù)以直觀的數(shù)值來檢測組織硬度，進而判斷病灶一般信息及良惡性[19-20]。與傳統(tǒng)彩色多普勒相比超聲組織彈性成像探頭頻率高、分辨率高與宮頸及陰道后穹窿貼合緊密，影像觀察更加清晰，另外對患者膀胱充盈、腹部脂肪、腹腔積氣（積液）等要求低，適用條件廣。超聲彈性成像作為一種無創(chuàng)檢查方式痛苦小，通過將高頻探頭置于陰道內(nèi)，宮頸內(nèi)口、肌層和宮頸管內(nèi)病灶能夠直觀、清晰的觀察到，對于化療患者，可通過該檢查實時監(jiān)測腫瘤的變化;對于宮頸腫瘤的大小、形態(tài)等一般信息也可結(jié)合彩色超聲診斷[21-22]。另外研究表明超聲彈性成像可排除其他組織干擾，對病灶周邊范圍及周圍淋巴結(jié)觀察清晰[23]。張路平等[24]研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像技術對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者診斷中，與病理結(jié)果吻合度84.1%，對閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度高，約為66.7%。但由于該檢查是將探頭置入陰道內(nèi)，對于某些患者實施檢查時會受到限制，如處女膜完整女性、月經(jīng)期患者、陰道萎縮、陰道炎、陰道畸形等無法進行檢查，存在人群限制等不足。本研究結(jié)果表明，超聲彈性成像對于不同時期宮頸病變均有特征性特點，在宮頸病變灶測量時，超聲彈性成像技術對于病灶長徑、橫徑、前后徑數(shù)值與病理測量值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;另外超聲彈性成像對于癌前病變組患者彈性圖像硬度評分（1.91±0.60）分，彈性應變指數(shù)（5.48±1.54），兩指標較對照組患者均顯著升高，較宮頸癌組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對于宮頸病變患者診斷中超聲彈性成像診斷的敏感度和特異度均高于常規(guī)彩超，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，超聲彈性成像技術雖然不是組織學診斷，但在宮頸不同病變時期具有不同的影像特點，并且對于宮頸癌及癌前病變的辨別可提供更多的數(shù)據(jù)，而且該檢查無創(chuàng)、檢查迅速、操作方便、檢出率高、患者依從性高，利用彈性比值法及彈性評分，更加客觀地分析了宮頸病變處于的不同時期，相對于術后病例超聲對比圖像較常規(guī)彩超具有良好的一致性，是宮頸癌臨床診斷的一種更有價值方式。

[參考文獻]

[1] 井佳雨，牟婧祎，王軼英.宮頸癌及癌前病變篩查方法研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2017（2）：203-205.

[2] 楊皓，吳勘華，宋恬，等.磁共振擴散加權(quán)成像對宮頸癌診斷價值及其與臨床病理特征的關系研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2019，19（10）：1870-1874.

[3] 路順，范子煊，孫暢，等.IMRT同步劑量補償高劑量率后裝治療大體積宮頸癌的療效分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2019，28（7）：522-526.

[4] 張瓊，王興田.超聲彈性成像技術及二維超聲對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷價值[J]. 實用癌癥雜志，2018，33（1）：137-139.

[5] 黃美虹，韓欽.診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017， 33（12）：899-902.

[6] 陸琦，段小令.宮頸癌的分期演變與診治爭議[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2019， 35（10）：1105-1108.

[7] Kwon SJ，Jeong MK. Advances in ultrasound elasticity imaging[J]. Biomedical Engineering Letters，2017，7（2）：1-9.

[8] 張寧，韓東梅，程光惠.超聲引導施源器植入在宮頸癌BT的應用[J].中華放射腫瘤學雜志，2018，27（6）：616-620.

[9] Thomas A，Kümmel S，Gemeinhardt O，et al.Real-time sonoelastography of the cervix：Tissue elasticity of the normal and abnormal cervix[J].Academic Radiology，2007， 14（2）：193-200.

[10] 叢悅，廖盛日，范智慧，等.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲彈性成像在局部進展期直腸癌新輔助放化療后的應用研究與病理對照[J].中華超聲影像學雜志，2017，26（10）：882-886.

[11] Zikan M，F(xiàn)ischerová D，Weinberger V，et al. P30.07：Prospective evaluation of ultrasound implementation into preoperative evaluation of cervical cancer patients[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2017，50（S1）：254-255.

[12] 中華醫(yī)學會病理學分會女性生殖系統(tǒng)疾病學組，中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡與宮頸病理學會病理學組.宮頸癌及癌前病變病理診斷規(guī)范[J].中華病理學雜志，2019，48（4）：265-269.

[13] 何玉春，李慧敏，李邱靜，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲病灶內(nèi)微血管與早期宮頸癌預后發(fā)展的關系[J].實用癌癥雜志，2017，32（2）：335-338.

[14] Xu Y，Ru T，Zhu L，et al.Ultrasonic histogram assessment of early response to concurrent chemo-radiotherapy in patients with locally advanced cervical cancer：A feasibility study[J].Clin Imaging，2018，49：144-149.

[15] 尚靳，孫洪贊，辛軍，等.PET/MRI在宮頸癌分期及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價中的臨床應用研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2019，30（5）：337-341.

[16] 杜陽春，肖艷菊，鄭紅雨，等.彩色多普勒超聲Adler分級與宮頸癌臨床病理參數(shù)的相關性[J].廣東醫(yī)學，2019（11）：1573-1578.

[17] Hu G，Zhang J，Xu F，et al. SLP-2 inhibits cisplatin-induced apoptosis through MEK/ERK signaling and mitochondrial apoptosis pathway in cervical cancer cells[J]. Cancer Science，2018，109（5）：1357-1368.

[18] 丁炎，趙新美，陳雷，等.經(jīng)會陰部超聲測量孕中期子宮宮頸前角與宮頸長度對預測早產(chǎn)的對比研究[J].中華超聲影像學雜志，2017，26（12）：1084-1087.

[19] 郝欲潔，馬蘇美，姚亞寧，等.超聲技術在鑒別淋巴結(jié)病變中的應用[J].醫(yī)學綜述，2019，25（11）：2253-2257.

[20] 段景域，董曉秋，張立維，等.彈性成像技術在子宮肌瘤射頻治療中的應用價值[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017， 17（25）：4967-4970.

[21] 魏薇，胡紅，但漢麗，等.超聲造影聯(lián)合實時彈性成像評價HIFU治療子宮前壁肌瘤療效的價值[J].重慶醫(yī)學，2019，48（13）：2237-2240.

[22] 祝青，楊世艷，辛超，等.甲狀腺癌患者超聲彈性成像參數(shù)應變率比值與癌細胞生長及血管新生的關系[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2019，35（8）：676-679.

[23] 張俊海，劉曉霞，熊海芮.磁共振引導超聲聚焦治療子宮肌瘤患者的MRI篩選[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2017，23（6）：539-543.

[24] 張路平，劉偉偉，郭艷靜.超聲彈性成像技術鑒別診斷子宮肌瘤、腺肌瘤應用價值[J]. 河北醫(yī)科大學學報，2017， 38（3）：311-315.

（收稿日期：2020-12-24）