許臻曄，蔣 婕，韓 意，徐艷麗，王佳玉，史 霆，毛恩強(qiáng)，黃 梁

當(dāng)前上海市擁有院前急救分站164個(gè)，年出車(chē)81萬(wàn)余次，平均反應(yīng)時(shí)間13.8 min，正常放車(chē)急救抵達(dá)時(shí)間11.4 min，已建成全國(guó)規(guī)模最大院前急救醫(yī)療體系之一[1，2]。然而依然面臨資源布局與轉(zhuǎn)運(yùn)需求間的匹配差異、院前急救人員構(gòu)架優(yōu)化、從管理策略層面推動(dòng)院前急救能力的提升和符合院前特點(diǎn)的人才培養(yǎng)體系發(fā)展等諸多需求。

上海的救護(hù)車(chē)按實(shí)際工作性質(zhì)可以分為急救、轉(zhuǎn)院和非急救（主要承擔(dān)出院護(hù)送回家）三種。為便于確切理解，本文按實(shí)際工作中常規(guī)稱謂現(xiàn)況，隨車(chē)工種表述為醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員。各救護(hù)車(chē)均配有駕駛員、擔(dān)架員各一名，急救車(chē)輛配備有一名醫(yī)生，轉(zhuǎn)院和非急救配備有一名護(hù)士。各車(chē)輛隨車(chē)均配備機(jī)械胸外按壓裝置（Mechanical Chest Compression Devices，MCCD）。然而，即使在資源投入穩(wěn)定提升的情況下，為了滿足與模型預(yù)測(cè)相符的業(yè)務(wù)需求量的迅猛增長(zhǎng)[1，3]，仍時(shí)常需要變更部分車(chē)輛的工作性質(zhì)并調(diào)整隨車(chē)人員。

另一方面，心肺復(fù)蘇是院前急救能力的重要考量指標(biāo)之一。本次研究擬基于此，對(duì)院前急救人員的構(gòu)架現(xiàn)況及專業(yè)教育進(jìn)行分析，為院前資源的合理配置及制訂專業(yè)培養(yǎng)方案提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 目標(biāo)對(duì)象為截止2019-06上海市醫(yī)療急救中心（市中心區(qū)域）全部五個(gè)分中心的全體隨車(chē)急救人員。各工種總?cè)藬?shù)及實(shí)際有效問(wèn)卷受訪人數(shù)見(jiàn)表1。

表1 上海市醫(yī)療急救中心（市中心區(qū)域）隨車(chē)急救人員各工種總?cè)藬?shù)及受訪人數(shù)

1.2 資料收集 目標(biāo)對(duì)象采用無(wú)記名無(wú)償自愿參與的形式，聲明調(diào)研結(jié)果將不與個(gè)人或團(tuán)隊(duì)的業(yè)績(jī)相關(guān)。預(yù)設(shè)問(wèn)卷被上傳至某在線問(wèn)卷網(wǎng)站并生成二維碼，由各分中心通過(guò)微信平臺(tái)下發(fā)至目標(biāo)對(duì)象，掃描后在線回答，自網(wǎng)站后臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)出和初步統(tǒng)計(jì)。同時(shí)向上海市醫(yī)療急救中心申請(qǐng)授權(quán)獲取相關(guān)官方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，與導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。其中涉及院外心臟驟停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA）案例及其救援措施的非個(gè)人信息數(shù)據(jù)與所在車(chē)組或分站的平均數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并根據(jù)德?tīng)柗品ㄕ?qǐng)分站及分中心管理人員對(duì)匿名數(shù)據(jù)信效度進(jìn)行評(píng)估。

1.3 資料權(quán)益申明 本文不推薦任何品牌的MCCD等心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）輔助、教學(xué)設(shè)備及在線問(wèn)卷網(wǎng)站，并主動(dòng)規(guī)避相關(guān)設(shè)備的品牌型號(hào)及網(wǎng)站名稱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以EXCEL 2013及SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，對(duì)不同工種及工齡的組成比例、不同工作性質(zhì)的人員比例、心跳呼吸停止案例數(shù)及CPR相關(guān)操作情況等資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)不同工種的工齡分布及其CPR受訓(xùn)情況等計(jì)數(shù)資料以n/%表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)不同工種的薪資滿意度采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 工齡及工種情況 受訪者按不同工種的工齡結(jié)構(gòu)分布見(jiàn)圖1，其中4年以下工齡的醫(yī)生、擔(dān)架員的比例分別為56.1%和62.2%，而護(hù)士、駕駛員的工齡主要集中在4至8年（82.4%）及8至15年（78.1%），不同工種的工齡分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=299.14，P＜0.01）。按工作性質(zhì)劃分，368人（80.2%）常規(guī)執(zhí)行急救任務(wù)，單純執(zhí)行轉(zhuǎn)院及非急救的比例為46人（10.0%）及45人（9.8%）。

不同工種的薪資滿意度5分制評(píng)分結(jié)果為：醫(yī)生3.25（±0.45）分，護(hù)士2.80（±0.42）分，駕駛員3.20（±0.62）分，擔(dān)架員2.80（±0.62）分，四組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=2.494，P＞0.05）。

2.2 心跳呼吸停止案例與CPR執(zhí)行情況 在排除單純轉(zhuǎn)院及非急救的數(shù)據(jù)后，對(duì)剩余受訪者平均每年遇到OHCA案例數(shù)、執(zhí)行CPR的案例數(shù)及使用MCCD的案例數(shù)的人員百分比情況見(jiàn)圖2。從總體數(shù)據(jù)來(lái)看，受訪者對(duì)68.3%的OHCA案例實(shí)施了CPR，這些案例中55.3%使用了MCCD。但有55.8%的受訪者從未在轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用過(guò)MCCD，即僅24.4%的CPR案例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用了MCCD?！胺萘恐兀徇\(yùn)使用不便”是受訪者不使用MCCD的首要原因（54.5%），“使用機(jī)會(huì)少、不熟練”也占到了32.2%。在排除了家屬放棄搶救及估計(jì)死亡時(shí)間＞1小時(shí)的案例（統(tǒng)計(jì)時(shí)作為無(wú)效案例）后，每位受訪者平均每年實(shí)施CPR 5（2，12）例，平均ROSC成功率為20.0%（0.0%，66.7%）。此外，受訪者實(shí)際在救護(hù)車(chē)內(nèi)實(shí)施過(guò)的CPR相關(guān)救援操作包括：胸外按壓（87.2%）、球囊面罩通氣（80.8%）、電除顫（58.2%）、開(kāi)放靜脈通路（57.3%）和氣管插管（41.4%）。但亦有9.6%的受訪者表示從未進(jìn)行過(guò)上述五項(xiàng)操作。

圖1 不同工種的工齡分布情況

圖2 平均每年院前急救人員遇到心搏停止、執(zhí)行CPR、使用MCCD的情況

2.3 CPR培訓(xùn)情況 研究對(duì)受訪者的CPR培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、末次培訓(xùn)至受訪時(shí)時(shí)長(zhǎng)間隔、是否在實(shí)景模擬場(chǎng)景中進(jìn)行過(guò)CPR培訓(xùn)以及是否在救護(hù)車(chē)內(nèi)進(jìn)行過(guò)CPR培訓(xùn)等信息進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果見(jiàn)表2，表3及表4。其中醫(yī)療急救中心培訓(xùn)了59.4%的受訪者，美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (American Heart Association, AHA)的課程比例占32.8%，不同工種的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher確切概率法，P＞0.05）。受訪者中位末次培訓(xùn)至受訪時(shí)長(zhǎng)為8（1，27）個(gè)月，接受過(guò)工地、野外、樓道等實(shí)景模擬CPR培訓(xùn)及救護(hù)車(chē)內(nèi)CPR培訓(xùn)的受訪者分別占48.6%和55.6%，末次培訓(xùn)至受訪時(shí)長(zhǎng)、模擬培訓(xùn)及實(shí)景演練等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

3.1 人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與院前團(tuán)隊(duì)CPR 在目前的心肺復(fù)蘇指南中以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施復(fù)蘇已被作為醫(yī)護(hù)人員在臨床環(huán)境中實(shí)施CPR的基本原則[4]。在實(shí)際工作中，院前救援需要應(yīng)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)不同、周?chē)巳呵闆r、疏散轉(zhuǎn)運(yùn)便利性及環(huán)境對(duì)救治的約束性等多種復(fù)雜多變的情況，因此CPR更需院前救護(hù)小組團(tuán)隊(duì)配合完成，并實(shí)時(shí)根據(jù)環(huán)境條件作出轉(zhuǎn)運(yùn)決策和救治部署。這對(duì)小組組長(zhǎng)的應(yīng)變力、決策力、技術(shù)能力都有著相當(dāng)高的要求。

從前述數(shù)據(jù)可見(jiàn)，在上海目前的院前急救隊(duì)伍中，半數(shù)以上的醫(yī)生和六成以上的擔(dān)架員為工齡不足4年的“新生力量”，該統(tǒng)計(jì)結(jié)果也符合先前公布的數(shù)據(jù)和定向培養(yǎng)的目標(biāo)[1,5]。這些群體中80%以上的人員常規(guī)執(zhí)行包含心跳呼吸停止案例在內(nèi)的急救任務(wù)。相對(duì)而言，駕駛員主要群體的工齡較長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)院前情況的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富。雖然對(duì)工種稱謂的表述有所不同，但均為院前救護(hù)小組成員，在團(tuán)隊(duì)CPR中都承擔(dān)著不可或缺的作用。

因此，我們有理由認(rèn)為，在執(zhí)行較院內(nèi)環(huán)境更為復(fù)雜多變的院前CPR時(shí)，急救醫(yī)生在內(nèi)的各組員更應(yīng)恪守復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員相互尊重、給予和接受建設(shè)性建議的原則[6]，駕駛員在內(nèi)的高年資組員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)決策作出合理建議。這也應(yīng)體現(xiàn)在當(dāng)前院前急救人員培養(yǎng)的方案特點(diǎn)中。

表2 院前急救人員CPR培訓(xùn)機(jī)構(gòu)

表3 院前急救人員CPR受訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)間隔

表4 院前急救人員CPR受訓(xùn)環(huán)境

3.2 院前醫(yī)務(wù)人員的配備與院前轉(zhuǎn)運(yùn)的性質(zhì) 鑒于院前醫(yī)療力量緊張的現(xiàn)況下，目前上海救護(hù)車(chē)的三種任務(wù)類型中“轉(zhuǎn)院”和“非急救”常規(guī)未配備專職醫(yī)生。前述數(shù)據(jù)也表明，有19.8%的受訪對(duì)象平素未參與急救任務(wù)。然而由于院前任務(wù)存在突發(fā)性、不確定性和不定量性，時(shí)有急救車(chē)輛參與轉(zhuǎn)院任務(wù)或者轉(zhuǎn)院車(chē)輛增派醫(yī)生后參與急救任務(wù)的情況。

研究數(shù)據(jù)提示，56.2%的受訪者年執(zhí)行CPR次數(shù)＜10例，中位數(shù)為5例，加之前述近二成的受訪者平素未參與急救任務(wù)，故可以推斷“轉(zhuǎn)院”和“非急救”小組成員的CPR實(shí)踐機(jī)會(huì)很少。同時(shí)，雖然受訪者末次培訓(xùn)至受訪時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為8個(gè)月符合相關(guān)指南對(duì)于醫(yī)務(wù)人員2～3年復(fù)訓(xùn)的要求[7]，但也有研究建議，針對(duì)病例接觸頻率及部門(mén)特點(diǎn)，相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的復(fù)訓(xùn)間隔應(yīng)在6個(gè)月以內(nèi)甚至更短[8，9]。此外，也有研究表明，院前非急救任務(wù)人員由于對(duì)患者的監(jiān)測(cè)能力較弱、CPR技術(shù)及相關(guān)培訓(xùn)實(shí)踐的欠缺、對(duì)CPR信心的不足和相關(guān)救援設(shè)備的缺乏都會(huì)影響OHCA的預(yù)后[10]。

高質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)CPR需要每一位組員的有效參與，因此，鑒于上述內(nèi)容，我們有理由認(rèn)為在未改變?cè)呵凹本荣Y源體量及隨車(chē)急救人員培訓(xùn)方案的情況下，僅通過(guò)調(diào)撥車(chē)輛屬性或僅通過(guò)對(duì)非急救任務(wù)車(chē)輛增加隨車(chē)醫(yī)生來(lái)執(zhí)行急救任務(wù)，對(duì)于OHCA存在潛在的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。鑒于該問(wèn)題的存在和院前急救需求的逐年增長(zhǎng)，在逐步增加投入的同時(shí)，應(yīng)著力提高院前指揮中心的合理調(diào)度能力，強(qiáng)化相關(guān)院前人員的針對(duì)性培訓(xùn)，研究建立急救和非急救人員的輪崗方案等解決問(wèn)題的有效方式。

3.3 MCCD的使用及相關(guān)院前復(fù)蘇操作 《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中指出在移動(dòng)中的救護(hù)車(chē)等較難實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓的環(huán)境下，MCCD可作為傳統(tǒng)CPR的替代品[4]，且MCCD已成為目前上海救護(hù)車(chē)的標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)備。從2.2中可見(jiàn)，在所有的OHCA案例中，僅37.8%的案例使用了MCCD，僅16.7%在轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用了MCCD。院前的復(fù)蘇環(huán)境往往比較復(fù)雜，這對(duì)院前實(shí)施包含標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓在內(nèi)的高質(zhì)量CPR提出了更高的要求。針對(duì)調(diào)研中未使用MCCD的原因，應(yīng)在選擇相對(duì)輕便的產(chǎn)品以外，增加相關(guān)的培訓(xùn)操作。鑒于該設(shè)備特定的使用場(chǎng)景，故除了設(shè)備本身的操作流程培訓(xùn)外，應(yīng)考慮增加在救護(hù)車(chē)內(nèi)、樓道內(nèi)等特定環(huán)境下的模擬演練，從而促進(jìn)院前CPR的執(zhí)行效果。

有研究表明聲門(mén)上氣道裝置及氣管內(nèi)插管被認(rèn)為對(duì)于OHCA患者改善腦氧合、提高神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的水平以及提高自主呼吸循環(huán)恢復(fù)（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）成功率有著積極的意義[11,12]。在2.2中可見(jiàn)，除了球囊面罩以外，建立高級(jí)氣道的實(shí)踐顯著不足，且由于任務(wù)分配等原因，近一成受訪者未實(shí)施過(guò)預(yù)設(shè)的任何一項(xiàng)操作，這對(duì)隊(duì)伍的應(yīng)急能力顯然會(huì)帶來(lái)影響。因此，我們認(rèn)為應(yīng)對(duì)院前急救人員在全面加強(qiáng)胸外按壓、人工通氣等基礎(chǔ)CPR技能培訓(xùn)的同時(shí)，著重加強(qiáng)建立高級(jí)氣道的培訓(xùn)，特別是聲門(mén)上氣道裝置或氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等操作相對(duì)快捷的高級(jí)氣道的培訓(xùn)。

3.4 符合院前特點(diǎn)的專業(yè)培訓(xùn)模式 從2.3數(shù)據(jù)可見(jiàn)，目前各工種院前急救人員接受的主要為市醫(yī)療急救中心自行組織安排的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課程以及AHA的授權(quán)課程。然而院前環(huán)境復(fù)雜多變，干擾因素眾多，這對(duì)院前急救人員及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)提出了更高的要求。雖然2.2中顯示，有相當(dāng)多的復(fù)蘇相關(guān)操作可能需要在救護(hù)車(chē)上完成，但調(diào)查中依然有大約一半的受訪者從未接受過(guò)實(shí)景模擬培訓(xùn)，有44.4%從未在每天工作都需用到的救護(hù)車(chē)內(nèi)接受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)。由此可見(jiàn)，在目前的專業(yè)培訓(xùn)中，模擬突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)策略及特定環(huán)境下的技能強(qiáng)化是普通培訓(xùn)方案中尚未充分覆蓋的。另外，已有研究表明，情景模擬培訓(xùn)對(duì)院外心肺復(fù)蘇質(zhì)量及院外ROSC成功率有著積極的影響[13]，無(wú)論院前救援人員的相關(guān)背景如何，針對(duì)性的培訓(xùn)方案都可以大大提高ROSC的概率[14]。因此，在開(kāi)發(fā)針對(duì)院前急救人員的專業(yè)培訓(xùn)方案中，除了汲取國(guó)際上較為成熟的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)外，應(yīng)充分考慮院前特點(diǎn)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作模式，有效結(jié)合情景模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)手段，因地制宜的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)專業(yè)院前急救人員培訓(xùn)方案。

此外，從調(diào)研數(shù)據(jù)可見(jiàn)，各工種對(duì)于收入的滿意度無(wú)明顯差異，但從開(kāi)放性反饋中也可看到，“薪資待遇情況”、“職業(yè)發(fā)展前景”、“獲得專業(yè)認(rèn)證及培訓(xùn)機(jī)會(huì)”依然是受訪者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。這也提示我們，良好的專業(yè)培訓(xùn)及權(quán)威的資質(zhì)認(rèn)證培養(yǎng)可能影響到院前急救人員的職業(yè)歸屬感和職業(yè)發(fā)展的自信度，開(kāi)發(fā)良好的專業(yè)培訓(xùn)方案對(duì)整個(gè)院前急救隊(duì)伍的建設(shè)及良性發(fā)展有著積極的意義。