閻旭艷，郝紅，盧麗莎

斷指再植手術時間長、難度大，機體受外傷、手術、疼痛等刺激，會釋放損傷因子和炎性遞質［1］，如5-羥色胺、前列腺素等，造成小血管強烈收縮，出現(xiàn)血管危象。斷指再植手術圍術期疼痛會影響手術成功率，因此，斷指再植手術的麻醉要求較高，需確保麻醉效果完善、且麻醉時間持久，適當維持血管擴張，并保持術后鎮(zhèn)痛效果［2］。甲哌卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物［2］，藥物化學結構與利多卡因具有一定相似性，但麻醉效果比利多卡因高1.5 倍，見效速度快，安全給藥劑量大，且不良反應小，目前已在國外臨床神經(jīng)阻滯中得到廣泛應用。羅哌卡因已成為腋路臂叢神經(jīng)阻滯的常用麻醉藥物，此藥物屬于長效酰胺局部麻醉藥［3］，藥物不良反應少，但見效時間慢。已有大量報告分析了不同濃度羅哌卡因對腋窩臂叢神經(jīng)阻滯的效果［3］，但有關甲哌卡因聯(lián)合不同濃度羅哌卡因對斷指再植患者腋窩臂叢神經(jīng)阻滯的報告較少。本研究旨在探討甲哌卡因與不同濃度羅哌卡因聯(lián)合用于斷指再植患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果及其對感覺、運動神經(jīng)阻滯恢復時間的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）單側斷指再植；（2）滿足手術指征和麻醉要求；（3）離斷指數(shù)量≤2 指。排除標準：（1）穿刺部位存在感染者；（2）存在神經(jīng)性疾病史者；（3）心電圖檢查、凝血功能指標異常者；（4）局部麻醉藥物禁忌或過敏者；（5）精神、認知、智力異常，無法全程配合完成本研究者；（6）有嚴重腦血管疾病史者；（7）惡性腫瘤者；（8）腋窩外觀畸形者；（9）高血壓者。

1.2 一般資料 選取中國人民解放軍海軍第971 醫(yī)院2020 年收治的斷指再植患者90 例，采用隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組，每組30 例。A 組中女17 例，男13 例；年齡19～37歲，平均（25.6±1.4）歲；體質指數(shù)（BMI）18.00～26.00 kg/m2，平均（21.36±1.25）kg/m2。B 組中女18 例，男12 例；年齡18～36 歲，平均（25.9±1.2）歲；BMI 18.00～26.32 kg/m2，平均（22.02±1.11）kg/m2。C 組中女19 例，男11 例：年齡19～36 歲，平均（25.0±1.4）歲；BMI 18.25～26.25 kg/m2，平均（21.21±1.16）kg/m2。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)中國人民解放軍海軍第971 醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者接受超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，具體實施方法如下：患者進入手術室后，建立靜脈通路，監(jiān)測體征，如血壓、心率、心電圖等，面罩給藥（3 L/min）。靜脈注射0.03 mg/kg 咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980026）。平臥，外展患肢90°，外旋屈曲前臂90°，手背和前臂放置在高枕（高度為10 cm）上。消毒腋窩皮膚。超聲高頻探頭上套無菌手套，放置在肱二頭肌和胸大肌交叉部位，掃描并采集橫斷面圖像，超聲協(xié)助下，平面內(nèi)技術進針（德國PAJUNK），設置神經(jīng)刺激器（德國PAJUNK）頻率2 Hz，電流0.4 mA，刺激神經(jīng)，以確認目標神經(jīng)，超聲實時監(jiān)控下明確臂叢神經(jīng)，進針法為“一針四點”法，到達目標神經(jīng)回抽無血，注入麻醉藥物，確保神經(jīng)充分被麻醉藥物包繞，需順次阻滯橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。所注入的麻醉藥物A組為甲哌卡因聯(lián)合0.33%羅哌卡因，B 組為甲哌卡因聯(lián)合0.4%羅哌卡因，C 組為甲哌卡因聯(lián)合0.5%羅哌卡因。將甲哌卡因10 g/L 與羅哌卡因混合0.5 ml/kg。各患者均在手術開始后，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，靜注速度40 ml/h。若手術切皮時，患者疼痛明顯，則采用氣管內(nèi)麻醉或靜脈輔助給藥（本研究剔除此類患者）。

1.4 觀察指標（1）比較3 組麻醉見效時間（完成藥物注射后至患肢阻滯區(qū)域無痛覺時的所需時間）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（患肢阻滯區(qū)域無痛覺時至術后切口部位有疼痛感的所需時間）、運動功能恢復時間（完成藥物注射后運動阻滯見效至術后運動功能恢復至阻滯前所需時間）。（2）比較3 組給藥前、給藥后24 h 肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。給藥前、給藥后24 h 時采集靜脈血液標本4 ml，抗凝處理后，采用膠體金法測定血清CK-MB、cTnI 水平。（3）比較3 組術后即刻、術后2 h、術后6 h、術后12 h 時視覺模擬評分法（VAS）評分。評分范圍0～10 分，評分越高表明患者疼痛越嚴重。（4）觀察3 組不良反應發(fā)生情況，如手指刺痛、手臂麻木等不良反應。

2 結果

2.1 麻醉見效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間 C組麻醉見效時間短于B 組、A 組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間長于B 組、A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組麻醉見效時間短于A 組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間長于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組麻醉見效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間比較（）

2.2 CK-MB、cTnI 給藥前，3組CK-MB、cTnI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥后24 h，C 組CK-MB、cTnI高于B 組、A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組CKMB、cTnI 高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組給藥前后CK-MB、cTnI 比較（，μg/L）

2.3 VAS 評分 術后即刻，3 組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2 h、術后6 h、術后12 h 時，C 組VAS 評分低于B 組、A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后2 h、術后6 h、術后12 h 時，B 組VAS 評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組術后各時間點VAS 評分比較（，分）

2.4 不良反應 3 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2A組與B組=0.218，χ2A組與C組=0.218，χ2B組與C組=0.000，P＞0.05）。見表4。

表4 3 組不良反應發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

近年來，隨著手術技術的優(yōu)化和器械設備的改進，斷指術已在臨床得到推廣。即使如此，斷指再植術仍然可能會失敗，目前已明確斷指再植失敗的主要原因為斷指熱缺血時間［4］，所以，完善且快速的麻醉對手術成功有重大意義。

臨床阻滯腋窩臂叢神經(jīng)的常用麻醉藥物為羅哌卡因［5］，此藥物為長效酰胺局部麻醉藥物，作用時間長，運動、感覺分離，但見效速度緩慢，對斷指再植手術快速重建血液循環(huán)存在不利影響。因此，縮短麻醉見效時間，縮短手術等待時間，確保可第一時間重建斷指血運，提升手術成功率［6］，為目前斷指再植術麻醉方面研討的重點。甲哌卡因為酰胺類新型局部麻醉藥［7］，具有見效速度快、麻醉效果強等優(yōu)勢，且肌肉和心臟毒性作用小，給藥安全劑量大等優(yōu)勢。近年本院臨床嘗試將甲哌卡因與羅哌卡因多種濃度聯(lián)合用于斷指再植患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯中，解決了麻醉見效速度慢的問題。但從理論上來看，麻醉藥物濃度高低也對麻醉效果有干擾［8］，即濃度越高，其麻醉效果越理想。實踐顯示，局部麻醉給藥劑量高出最佳濃度，則可能會誘發(fā)神經(jīng)損傷、藥物中毒等癥狀［9］，因此，分析其給藥濃度具有必要性。本研究中共討論90 例斷指再植患者（分3 組討論），均為腋路臂叢神經(jīng)阻滯，結果顯示，C 組的麻醉見效時間短于B 組、A 組，B 組麻醉見效時間短于A 組；C 組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間長于B 組、A 組，B 組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間長于A 組；藥后24 h，C 組CK-MB、cTnI 高于B 組、A 組，B 組CK-MB、cTnI 高于A 組，且在不良反應方面均無差異，表明甲哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合麻醉中，在不增加不良反應和不影響心肌功能的狀態(tài)下，羅哌卡因濃度越高，其麻醉見效時間越快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間越長，但其運動功能恢復時間也越長。有研究表明，羅哌卡因的運動神經(jīng)阻滯效果與藥物濃度之間存在密切關系，即藥物濃度越高，其運動阻滯時間越長［9］。濃度0.33%的羅哌卡因對患者感覺神經(jīng)阻滯效果較好，基本不會阻滯運動神經(jīng)。濃度0.5%的羅哌卡因對感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)的阻滯效果均較好，所以，濃度0.5%的羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重效果。而濃度0.4%的羅哌卡因，感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯效果相對適中，單從手術時間上來看，較為適合斷指再植手術。目前，醫(yī)學界有關甲哌卡因聯(lián)合羅哌卡因麻醉的報告較少，近年一篇報告［10］分析了90 例斷指再植患者腋路術臂叢神經(jīng)阻滯效果，其結果顯示，3 組運動神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯見效時間有較大差異（F值分別為4.16、5.65，P值均＜0.05），C 組運動神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯見效時間均長于B 組、A 組（q值分別為2.90、4.41，P值均＜0.05），表明甲哌卡因10.00 g/L 與羅哌卡因3.75 g/L 用于斷指再植臂叢神經(jīng)阻滯中，對運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯見效時間有明顯縮短的作用，且持續(xù)時間長，可滿足斷指再植手術需求。本研究與之相比，均討論了甲哌卡因聯(lián)合羅哌卡因的麻醉效果，但本研究重點在于聯(lián)合麻醉的基礎上，分析羅哌卡因給藥濃度，以上所提到的報告［10］中偏向于分析羅哌卡因給藥劑量。因此，對比來看，本研究對此后臨床手術麻醉的參考意義較大。

綜上所述，為兼顧到麻醉見效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復時間、用藥安全等方面，斷指再植患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯時，可采用甲哌卡因聯(lián)合0.4%羅哌卡因，但臨床也可根據(jù)實際狀況和治療方式，合理選擇羅哌卡因給藥濃度。