石正

老年人通常合并多種內(nèi)科疾病，且隨著身體功能逐漸衰退，對手術(shù)應(yīng)激和麻醉耐受性越來越差，術(shù)后因疼痛而抵抗早期功能鍛煉，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)［1-2］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（以下簡稱腰麻）操作簡單，常用于老年髖部骨折手術(shù)。既往臨床多采用羅哌卡因行腰麻，其可經(jīng)鈣離子進(jìn)入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮逆性阻滯作用，作用時間長且血管毒性、心肌毒性較低，但單一藥物阻滯效果欠佳［3］。舒芬太尼具有成癮性低、起效迅速、持續(xù)時間長等優(yōu)點，與局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉具有良好的手術(shù)麻醉效果、穩(wěn)定的血流動力學(xué)及長時間鎮(zhèn)痛效果［4］。本研究旨在探討舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行腰麻在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄱陽縣人民醫(yī)院2018 年3 月—2020 年2月接診且擬行老年髖部骨折手術(shù)患者82 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各41 例。試驗組中男12 例，女29 例；年齡60～87 歲，平均（69.2±2.1）歲；ASA 分級：Ⅱ級26 例，Ⅲ級15 例；體質(zhì)量42～69 kg，平均（62.02±6.21）kg；身高152～183 cm，平均（168.32±3.45）cm。對照組中男14 例，女27 例；年齡61～85 歲，平均（69.15±2.04）歲；ASA 分級：Ⅱ級23 例，Ⅲ級18 例；體質(zhì)量43～72 kg，平均（63.05±6.14）kg；身高153～180 cm，平均（167.96±3.31）cm。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)鄱陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；（3）凝血功能正常；（4）患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書；（5）發(fā)病后48 h 內(nèi)入院且擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身性疾病者；（2）過敏體質(zhì)者；（3）體質(zhì)指數(shù)＞35 kg/m2者；（4）血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；（5）存在急慢性感染者；（6）術(shù)前24 h 內(nèi)使用止痛藥物治療者。

1.3 方法 患者均采用手術(shù)治療，取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上。用25 G 腰麻針于L3～4間隙穿刺行單次蛛網(wǎng)膜下腔注射。用藥配置：試驗組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20203652）50 μg+0.9%氯化鈉注射液（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054538）9 ml，抽取混合液1 ml，再與1.5 ml 0.9%氯化鈉注射液+羅哌卡因1 ml 混合，配置成含有5 μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因溶液2.5 ml。對照組采用羅哌卡因1 ml+0.9%氯化鈉注射液1.5 ml，配置成含0.4%羅哌卡因溶液2.5 ml。術(shù)中患者均靜脈注射乳酸鈉林格注射液（濟(jì)民健康管理股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003210）4 ml·kg-1·h-1，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組麻醉阻滯相關(guān)指標(biāo)，包括運動阻滯起效時間、痛覺阻滯起效時間、運動阻滯完全時間、感覺阻滯持續(xù)時間、T12處鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間。（2）比較2 組患者術(shù)后6 h、24 h 運動與靜息時的疼痛程度及鎮(zhèn)痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評分進(jìn)行評估，滿分10 分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重；鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行評估，滿分6 分，分值越高表明患者鎮(zhèn)痛效果越好。（3）比較2 組麻醉前、麻醉后15 min 血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（4）比較2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、肺部感染、譫妄、深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 麻醉阻滯相關(guān)指標(biāo) 試驗組運動阻滯起效時間、運動阻滯完全時間、感覺阻滯持續(xù)時間、T12處鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，痛覺阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組麻醉阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛情況 試驗組術(shù)后6 h、24 h 運動時與靜息時VAS 評分低于對照組，Ramsay 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組術(shù)后6 h、24 h 運動時與靜息時VAS 評分及Ramsay 評分比較（，分）

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 2 組麻醉前HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后15 min 試驗組HR、MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組麻醉后15 min HR、MAP 分別低于本組麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組麻醉前及麻醉后15 min HR、MAP 比較（）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 2 組術(shù)后尿潴留、肺部感染、譫妄、深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

手術(shù)是臨床治療老年髖部骨折的主要手段，但多數(shù)老年患者同時合并糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，加上老年患者自身機(jī)體調(diào)節(jié)能力差、耐受性差、身體素質(zhì)低等，麻醉風(fēng)險較大［5-6］。為確保手術(shù)順利實施，術(shù)前麻醉醫(yī)生需選擇適宜的麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉適用于有多種合并癥的老年患者，操作簡單、效果確切，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，其中羅哌卡因是椎管內(nèi)麻醉中常用的長效酰胺類局部麻醉藥，可抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)興奮，鎮(zhèn)痛效果良好，且具有不良反應(yīng)少、心臟毒性弱、作用時間長、麻醉深度可控制、脂溶性較低等優(yōu)點。但隨著臨床實踐發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉藥物劑量過大會延長運動阻滯時間，則易增加尿潴留等發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后下床活動，而劑量過小則易出現(xiàn)肌松效果不足、阻滯失敗等情況［7］。部分研究提出，小劑量麻醉藥物聯(lián)合阿片類藥物能夠提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)［8］。

舒芬太尼屬于阿片類受體激動劑，脂溶性約是芬太尼的兩倍，能經(jīng)結(jié)合白質(zhì)內(nèi)非特異性位點、后角內(nèi)特異性受體而起到鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強度約是芬太尼的4～5 倍［9］。與單純羅哌卡因腰麻相比，小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可延長羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，適用于心肺條件較差、手術(shù)時間較長患者的麻醉。本研究結(jié)果顯示，試驗組運動阻滯起效時間、運動阻滯完全時間、感覺阻滯持續(xù)時間、T12處鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，痛覺阻滯起效時間、運動阻滯持續(xù)時間短于對照組，且試驗組術(shù)后6 h、24 h 運動時與靜息時VAS 評分低于對照組，Ramsay 評分高于對照組，與周雁等［10］研究結(jié)果一致，表明舒芬太尼混合羅哌卡因行腰麻可提高老年髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，延長感覺阻滯時間、縮短運動阻滯時間。

本研究結(jié)果還顯示，麻醉后15 min 試驗組HR、MAP 高于對照組，2 組術(shù)后尿潴留、肺部感染、譫妄、深靜脈血栓形成發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明舒芬太尼混合羅哌卡因行腰麻可改善老年髖部骨折患者的血流動力學(xué)，且安全性較高。舒芬太尼能阻斷疼痛刺激信號向丘腦或更高級中樞傳遞，進(jìn)而增強鎮(zhèn)痛效果；此外，舒芬太尼屬于脂溶性藥物，易穿透神經(jīng)細(xì)胞膜、血管屏障，并可與血漿蛋白相結(jié)合而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，對心血管系統(tǒng)的影響小、呼吸抑制輕；同時與阿片受體的親和力較強，鞘內(nèi)單獨給藥的起效時間約為8 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為2～6 h［11-12］。此外，舒芬太尼易于向頭側(cè)擴(kuò)散，可經(jīng)脊髓背角與脊髓或更高中樞阿片受體結(jié)合，進(jìn)而增強局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行腰麻可有效增強老年髖部骨折手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，能延長感覺阻滯時間、鎮(zhèn)痛時間，縮短運動阻滯持續(xù)時間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且安全性較高。