王良光

重癥肌無力是因神經(jīng)肌肉傳遞障礙，進(jìn)而導(dǎo)致身體骨骼肌收縮無力，其主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌運(yùn)動(dòng)中容易發(fā)生疲勞并導(dǎo)致肌無力，但在適當(dāng)休息后癥狀可緩解。臨床上將重癥肌無力分為5 型，以Ⅰ型（即眼肌型重癥肌無力）最為常見，其病變局限于眼外肌。眼肌型重癥肌無力在任何年齡均可發(fā)病，其中50%～60%的患者可檢測(cè)出抗乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab），胸腺多正常［1］，其臨床表現(xiàn)為上瞼下垂，有晨輕暮重的特點(diǎn)，且在活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀減輕，此外還可伴有斜視、復(fù)視。

中醫(yī)學(xué)無“重癥肌無力”病名，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于中醫(yī)“痿癥”“瞼廢”“歧視”范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要與臟腑虧虛有關(guān)，且多從脾、肝、腎3 個(gè)臟器論治［2-3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼瞼為肉輪，屬脾，中氣不足則眼皮寬縱，眼瞼下垂、升舉無力多責(zé)之于脾虛氣弱、中氣下陷，同時(shí)脾虛容易導(dǎo)致濕邪困體，阻礙氣機(jī)升降，氣機(jī)失調(diào)，則清陽不升、濁陰不降，變生百病，正如《素問》中所言“百病生于氣也”。筆者從調(diào)理氣機(jī)入手，以升降調(diào)氣方治療眼肌型重癥肌無力并取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識(shí)》［4］中的眼肌型重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，具體如下：（1）臨床表現(xiàn)：上瞼下垂，活動(dòng)后加重，休息后減輕，可伴斜視、復(fù)視，無其他肌群受累；（2）膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)陽性（新斯的明試驗(yàn)陽性）；（3）血清AchRAb 增高有助于診斷。符合前兩項(xiàng)即可診斷為眼肌型重癥肌無力。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中的痿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、神疲倦怠、少氣懶言、食少納呆，舌淡苔薄白，脈弱。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）無合并癥；（3）胸腺CT 檢查正常；（4）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）近1 周內(nèi)使用過其他藥物治療者；（3）有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥者；（4）未完成治療或臨床流失病例。

1.3 一般資料 選取2015—2020 年在廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的眼肌型重癥肌無力患者68 例，隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組34 例，其中男16 例，女18 例；年齡18～57 歲，平均（35.6±6.2）歲；病程1.0～2.5 年，平均（1.84±0.45）年。治療組34 例，其中男15 例，女19 例；年齡20～62 歲，平均（33.6±5.5）歲；病程0.5～2.2 年，平均（1.25±0.39）年。2 組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者予以波尼松（生產(chǎn)廠家：山東魯抗醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：5mg/片）治療4 周，第1 周40 mg/次，1 次/d，第2 周35 mg/次，1 次/d，第3 周30 mg/次，1 次/d，第4 周25 mg/次，1 次/d。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用升降調(diào)氣方，方藥組成：白僵蠶10 g、蟬衣10 g、姜黃10 g、酒大黃3 g、黃芪20 g、茯苓15 g、（炒）白術(shù)15 g、黨參15 g、柴胡10 g、升麻6 g。根據(jù)患者年齡及病情酌情加減藥物。煎煮法：加黃酒1 兩、生姜2 片作為引子，水煎400 ml，早晚兩次分服，治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分［4］重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分法是按照5 等4 分制法進(jìn)行評(píng)分，分值越低表示癥狀越輕。重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分法見表1。

表1 重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分法

1.5.2 臨床療效 參考重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分進(jìn)行臨床療效判定，重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分=（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）/治療前總評(píng)分×100%。治愈：重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分≥80%；顯效：重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分為50%～79%；好轉(zhuǎn)：重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分為25%～49%；無效：重癥肌無力臨床相對(duì)評(píng)分≤25%。治療總有效率=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5.3 中醫(yī)癥候評(píng)分 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，按主癥（眼瞼下垂）2 分、次癥（神疲倦怠，少氣懶言，納減）1 分進(jìn)行評(píng)分，分值越低表示臨床癥狀越輕。

1.5.4 安全性指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分 治療前2 組患者上瞼無力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)受限評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組患者上瞼無力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)受限評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后重癥肌無力臨床絕對(duì)評(píng)分比較（，分）

2.2 2 組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率為91.2%（31/34），高于對(duì)照組的70.6%（24/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.660，P=0.031）。見表3。

表3 2 組患者臨床療效比較 ［例（%）］

2.3 2 組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 治療前2 組患者眼瞼下垂、神疲倦怠、少氣懶言、納減評(píng)分及總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組患者眼瞼下垂、神疲倦怠、少氣懶言、納減評(píng)分及總評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較（，分）

2.4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%（3/34），低于對(duì)照組的11.8%（4/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.025，P=0.029）。見表5。

表5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

眼肌型重癥肌無力的本質(zhì)是自身免疫應(yīng)答，其發(fā)病主要與AchR 和胸腺CD4+T 淋巴細(xì)胞有關(guān)［7］，18 歲以下患者很少轉(zhuǎn)為全身型重癥肌無力，但成年患者發(fā)病2 年內(nèi)易轉(zhuǎn)為全身型重癥肌無力。西醫(yī)治療眼肌型重癥肌無力的主要方法為免疫療法及膽堿酯酶抑制劑，其中短程、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療［8］是最常用的免疫療法，但長期使用激素易導(dǎo)致肝腎損傷、感染等；而膽堿酯酶抑制劑的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，且只能緩解患者的臨床癥狀，無法阻止病情進(jìn)展［9］。老年眼肌型重癥肌無力患者因器官功能衰退，藥物代謝能力下降，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，故治療更為困難。我國中醫(yī)藥文化歷史悠久，具有獨(dú)特的辨證體系和整體觀念，故近年來采用中醫(yī)藥治療重癥肌無力越來越受到人們的重視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼瞼為肉輪，屬脾，眼瞼下垂乃脾虛氣弱，升舉無力，致胞瞼肌肉筋脈失養(yǎng)而廢，主要病機(jī)為脾虛氣弱、中氣下陷。古代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)脾胃在治療痿證中的關(guān)鍵地位，《素問》中更是有“治痿獨(dú)取陽明”之說；現(xiàn)代醫(yī)家在古人的經(jīng)驗(yàn)上，辨證分型治療，目前多從脾胃氣虛、氣滯血瘀、命門火衰、風(fēng)痰阻絡(luò)4 個(gè)證型治療［10］，而從氣機(jī)論治者較少?！端貑枴分杏醒浴吧党鋈耄瑹o器不有”，脾胃居于中焦，脾氣升，胃氣降，為一身氣機(jī)升降之樞紐，人體氣血的流通、營衛(wèi)的運(yùn)行、精微的疏布均依靠氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)升降失常則變生百病，故有“百病生于氣”之說。治療氣機(jī)失調(diào)的關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)，而非一味補(bǔ)氣升提，氣機(jī)調(diào)暢則臟腑陰陽平衡，氣機(jī)升降恢復(fù)，百病自除。因此，治療重癥肌無力應(yīng)重視對(duì)人體氣機(jī)的調(diào)理，使氣機(jī)升降恢復(fù)，臟腑陰陽平衡，諸癥自除。

升降調(diào)氣方中僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃合用，米酒為引，取升降散之意。升降散載于《傷寒瘟疫條辨》，方中所列證治十分廣泛，該方雖為瘟疫而設(shè)，然究其組方，體現(xiàn)了升降相因的治法。臨床上對(duì)于氣機(jī)失常患者，無論虛實(shí)寒熱，均可采用升降散調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，恢復(fù)陰陽、氣血平衡［11-12］。該方中僵蠶喜燥惡濕，得天地清化之氣，味辛氣薄，輕浮可升陽中之陽；蟬蛻為清虛之品，甘寒無毒，質(zhì)輕而升，二者均為升浮之品，相配能升陽中之清陽。姜黃大寒、苦，祛邪散郁，能理血中之氣；大黃味苦而寒，瀉火補(bǔ)虛，上下通行，二者皆為苦寒降泄之品，相配可降陰中之濁陰。上述四藥升降相施，使內(nèi)外通和，氣機(jī)恢復(fù)正常，從而病獲痊愈。在臨床使用時(shí)，僵蠶、蟬蛻用量要大于姜黃、大黃，使升陽之功大于降濁之力，且大黃選擇酒大黃，以減寒性，并以黃酒、生姜為引，上行頭面，下至足膝，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肌膚，無處不到。黃芪入脾肺經(jīng)，味甘微溫，可補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，配黨參、白術(shù)可益氣健脾；柴胡、升麻量少，取其升陽舉陷之功，此幾味藥相配補(bǔ)氣與升提并用，使脾虛得補(bǔ)，中氣得升，全方共奏升降調(diào)氣之功，既能健脾補(bǔ)虛、升提下陷之氣，又能升清降濁、恢復(fù)氣機(jī)平衡。在臨床治療中，不同年齡段患者用藥亦有所偏重，少兒體稟少陽，少陽主生發(fā)，臨床治療效果優(yōu)于老年人，對(duì)于兒童眼肌型重癥肌無力患者，可多用花類藥物而少用補(bǔ)益藥物，中醫(yī)認(rèn)為諸花皆升，升提肺氣加桔梗、桑葉、炙麻黃，升提肝氣加菊花、谷精草；對(duì)于老年眼肌型重癥肌無力患者，重用補(bǔ)益之品，并配合蟲蛇類藥物如蘄蛇、烏梢蛇、全蝎等以搜風(fēng)通絡(luò)，通達(dá)病所，另藁本氣味最高直達(dá)巔頂，臨床亦可選用。

現(xiàn)代研究表明，升降散對(duì)體液及細(xì)胞免疫具有一定抑制作用［13］，黃芪、升麻、柴胡、黨參等藥物能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，減輕免疫應(yīng)答，調(diào)控淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)因子，降低AchR-Ab 水平［14］。因此，采用升降調(diào)氣方治療眼肌型重癥肌無力具有一定藥理學(xué)原理。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者上瞼無力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)受限評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，眼瞼下垂、神疲倦怠、少氣懶言、納減評(píng)分及總評(píng)分低于對(duì)照組，總不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于對(duì)照組，表明在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上配合升降調(diào)氣方治療眼肌型重癥肌無力的臨床療效確切，能有效改善患者上瞼無力、上瞼疲勞、眼球水平活動(dòng)受限癥狀及中醫(yī)癥候，且安全性較高。