胡廷建，章高鵬，鄭鳴輝

股骨粗隆間骨折較為常見，多由間接外力所致，如下肢突然扭轉(zhuǎn)、外力直接撞擊等，可引起骨折部位腫脹、疼痛、活動障礙，嚴(yán)重降低患者日?；顒幽芰Γ?-2］。目前，內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常用治療方案，可恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，解除活動障礙，但該病患者多為中老年群體，加之術(shù)后需長期臥床休息，減慢下肢血液流速，增加深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。而DVT 不僅可加重下肢疼痛、腫脹等癥狀，若血栓脫落還可隨血流移動阻塞肺動脈，誘發(fā)肺栓塞，威脅患者生命，故早期預(yù)防尤為重要［4］。低分子肝素為抗凝制劑，具有分子量小、選擇性高等特點(diǎn)，可通過抑制凝血因子Ⅹa 活性而發(fā)揮抗凝作用，以減少DVT［5］。但由于粗隆部血運(yùn)較為豐富，低分子肝素在股骨粗隆間骨折術(shù)后預(yù)防DVT 中的效果仍需進(jìn)一步明確，且是否會增加失血量備受關(guān)注。本研究旨在探討低分子肝素對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)患者失血量及DVT 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月—2021 年2 月于寧德人民醫(yī)院行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)患者86 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43 例。對照組中男25例，女18例；年齡55～76歲，平均（65.3±4.2）歲；體質(zhì)指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.14±1.25）kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均（2.56±0.37）d；致傷原因：車禍傷17 例，意外摔倒26 例；骨折AO 分型：31-A1型17 例，31-A2 型15 例，31-A3 型11 例。觀察組中男27 例，女16 例；年齡54～77 歲，平均（65.4±4.2）歲；體質(zhì)指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.18±1.27）kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均（2.59±0.38）d；致傷原因：車禍傷18 例，意外摔倒25 例；骨折AO 分型：31-A1型18 例，31-A2 型15 例，31-A3 型10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)寧德人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》［6］中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線及CT 等影像學(xué)檢查確診；行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療；精神狀態(tài)正常；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血功能障礙；入院檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；心肺嚴(yán)重障礙；病理性骨折；伴有惡性腫瘤。

1.3 方法 2 組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，評估心肺功能，確認(rèn)無禁忌證后，行PFNA 內(nèi)固定治療：全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，先牽引復(fù)位患肢，在透視下確認(rèn)無誤后，于大粗隆近端作4 cm 切口，充分暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)，將其作為進(jìn)針點(diǎn)，透視輔助下將導(dǎo)針置入滿意位置，開口器開口后，插入PFNA 主釘，定位器置入頭釘、鎖定遠(yuǎn)端，透視確認(rèn)骨折復(fù)位狀況，滿意后常規(guī)置管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后均常規(guī)抗感染。對照組術(shù)后早期在床上開展患肢功能鍛煉，并進(jìn)行足底靜脈泵，以預(yù)防下肢DVT。在此基礎(chǔ)上觀察組予以低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060191），入院當(dāng)天開始皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，術(shù)前12 h 停用；術(shù)后12 h 皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，持續(xù)用藥10 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組失血量、顯性失血量及總失血量。其中失血量=總失血量-顯性失血量；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；總失血量=血容量×（術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容）/平均血細(xì)胞比容。（2）比較2 組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)〔凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）〕。術(shù)前及術(shù)后10 d，采集2 組患者空腹靜脈血5 ml，離心分離血清后，采用血凝分析儀檢測PT、APTT，并以酶聯(lián)免疫吸附法測定D-D。（3）比較2 組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)〔血漿黏度（PV）、全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）〕。術(shù)前及術(shù)后10 d，采集2 組患者空腹靜脈血5 ml，離心處理后，應(yīng)用血液流變儀測定PV、HSV、LSV。（4）比較2 組術(shù)后DVT 發(fā)生率。術(shù)后通過雙下肢靜脈彩超檢查記錄2 組DVT 發(fā)生情況。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)情況，如注射部位血腫、出血、注射部位疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 失血量、顯性失血量及總失血量 2 組失血量、顯性失血量及總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組失血量、顯性失血量及總失血量比較（，ml）

2.2 凝血功能指標(biāo) 術(shù)前，2 組PT、APTT、D-D 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組PT、APTT 長于對照組，D-D 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（）

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 術(shù)前，2 組PV、HSV、LSV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組PV、HSV、LSV 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，mPa·s）

2.4 術(shù)后DVT 發(fā)生率 對照組術(shù)后出現(xiàn)8 例DVT，術(shù)后DVT 發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)2 例DVT，術(shù)后DVT 發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組43 例患者皮下注射低分子肝素后，僅出現(xiàn)2 例注射部位血腫，2 例注射部位疼痛，無出血發(fā)生。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于中老年群體，臨床認(rèn)為該類群體普遍存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，使得骨脆性升高，一旦受外力碰撞或間接外力損傷影響則可造成股骨粗隆間骨折，導(dǎo)致下肢活動受限，降低患者生活質(zhì)量［7-8］。PFNA 內(nèi)固定術(shù)為臨床治療股骨粗隆間骨折常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、固定力學(xué)好等特點(diǎn)，可加快骨折部位結(jié)構(gòu)復(fù)常，促進(jìn)骨折修復(fù)。但術(shù)后長時(shí)間臥床可致使下肢血流速度減慢，促使血液呈高凝狀態(tài)，加之術(shù)中操作可損傷靜脈壁，多因素綜合作用下增加術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)，延長患者住院時(shí)間［9-10］。

臨床預(yù)防術(shù)后DVT 的常規(guī)方案多以足底靜脈泵、下肢功能鍛煉等為主，可取得一定成效，抗凝藥物的使用亦是預(yù)防DVT 的重要手段，可進(jìn)一步增強(qiáng)抗血栓效果。低分子肝素則是由普通肝素解聚制備而成的抗凝劑，具有吸收好、皮下注射起效快、t1/2長、出血風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)后血栓性疾病的預(yù)防中。PT、APTT、D-D 可反映機(jī)體凝血功能，當(dāng)PT、APTT異?？s短時(shí)，則會縮短血液凝固時(shí)間，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)PT、APTT 延長時(shí)，則存在出血風(fēng)險(xiǎn)；D-D 為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高則提示繼發(fā)性血液纖溶亢進(jìn)。PV、HSV、LSV 為血液流變學(xué)指標(biāo)，當(dāng)其水平異常升高則增加血液黏滯性，易形成血栓。本研究結(jié)果顯示，2 組失血量、顯性失血量及總失血量相比無差異，術(shù)后觀察組PT、APTT 長于對照組，D-D、PV、HSV、LSV低于對照組，術(shù)后DVT 發(fā)生率低于對照組，且觀察組無出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示低分子肝素對股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT 的預(yù)防效果確切，可調(diào)節(jié)凝血功能，阻止血液黏度升高，減少DVT 發(fā)生，且不會增加失血量風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素屬于凝血活性因子Ⅹa 抑制劑，皮下注射后可迅速結(jié)合抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物，提高對Ⅹa因子與凝血酶的抑制效果，從而阻斷血液凝固聚集，發(fā)揮良好抗血栓形成與抗凝血作用，以減少術(shù)后DVT 發(fā)生［11-12］。低分子肝素還可加快組織型纖維蛋白溶解酶激活物釋放，增強(qiáng)纖溶作用，并可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，進(jìn)一步提高抗血栓效果。隱性失血是術(shù)后需重點(diǎn)考慮的問題，臨床認(rèn)為股骨粗隆間血運(yùn)豐富，失血量大，且止血相對困難，周圍豐富的軟組織腔隙也為失血提供良好儲存空間，促使傷口處失血減少，失血量增多，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師錯(cuò)誤估計(jì)失血量。低分子肝素因具有良好抗凝作用，既往臨床應(yīng)用多擔(dān)心會增加失血量，但低分子肝素相較于普通肝素分子鏈較短，對凝血活性因子Ⅹa抑制作用強(qiáng)而持久，而對凝血酶抑制作用稍弱，使得該藥在抗血栓形成的同時(shí)不會過度延長PT、APTT，且不會影響血小板功能，故出血風(fēng)險(xiǎn)低。低分子肝素的安全性也是臨床關(guān)注重點(diǎn)，而本研究中僅出現(xiàn)注射部位血腫、疼痛等輕微反應(yīng)，無出血事件發(fā)生，提示低分子肝素抗凝具有良好安全性。但本研究結(jié)果仍存在一定局限性，如納入樣本量較少等，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展證據(jù)等級更高的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。

綜上所述，低分子肝素應(yīng)用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定患者中效果確切，可改善機(jī)體凝血功能，降低血液黏滯性，減少術(shù)后DVT 發(fā)生，且不會增加失血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。