秦小平 于 磊 盧聯(lián)合 陳寶敏 郭 亮 謝向輝

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院疾控處，北京 100020；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京 100020；3.北京地壇醫(yī)院感染管理科，北京 100015；4.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院感染管理科，北京 100021；5.北京市朝陽區(qū)醫(yī)院管理中心審批科，北京 100026；6.首都兒科研究所辦公室，北京 100020

近年來，醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）管理越來越受到各級衛(wèi)生行政部和醫(yī)療機構的重視。無論是在應對院感事件，還是在傳染病疫情暴發(fā)控制上都發(fā)揮了重要的作用。同時，院感控制水平也是衡量醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全的重要指標[1]。而院感防控水平的高低，關鍵是要有一支高水平的院感管理專兼職人員隊伍。我國的院感管理起步較晚，專業(yè)人才隊伍的培養(yǎng)還沒有形成規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的體系[2]。在2010 年北京市朝陽區(qū)（以下簡稱“我區(qū)”）率先成立了區(qū)級院感管理質控中心，專家團隊深刻認識到這是院感管理建設發(fā)展的關鍵時期，需要從專業(yè)發(fā)展的角度，規(guī)劃我區(qū)院感管理專業(yè)隊伍的培養(yǎng)模式。專家團隊總結了我區(qū)院感管理現(xiàn)狀和需求，認真學習了“頂層設計”的理念，結合我區(qū)院感管理隊伍建設不同層面存在的問題，站在我區(qū)高層次上尋求問題的解決。通過運用頂層設計的理念，在院感管理隊伍建設上做了一些研究，取得了一定的效果，為彌補院感專業(yè)隊伍建設的不足，提供了可借鑒的思路，對促進院感管理可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1 院感隊伍建設面臨的主要問題

1.1 院感隊伍建設的學科體系不健全

近年來，院感已成為醫(yī)院關注的重點和難點，院感控制的水平也成為評價醫(yī)療質量的重要指標。在我國的醫(yī)學院校中，沒有開設院感控制的相關專業(yè)和課程，隨著現(xiàn)代化醫(yī)學發(fā)展的需求和我國30 多年院感專業(yè)的實踐，迫切需要在醫(yī)學教育階段就開設相關的課程，使醫(yī)學生掌握相關的知識、技能[3]。健全學科體系，是從根本上解決院感人才問題的關鍵。

1.2 院感人員均缺乏專業(yè)的系統(tǒng)培訓

院感管理專業(yè)在我國起步較晚，相對于醫(yī)學的其他專業(yè)來說，院感管理人員都是從其他專業(yè)轉行而來，首先非常缺乏學科帶頭人[4]?；鶎拥脑焊腥藛T都是在“干中學、學中干”，同行間互相學習并借鑒國外的理論和做法自學，在工作中系統(tǒng)學習院感理論知識的機會很少，但院感專業(yè)需要掌握臨床醫(yī)學、流行病學、微生物學、護理學、藥理學、消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)院建筑等多學科的知識[5]，僅憑“邊干邊學”導致缺乏實際工作的理論基礎和工作方法。

1.3 院感人員的專業(yè)構成不合理

目前我國院感專職人員主要以護理專業(yè)為主，北京二、三級醫(yī)院占54%，其他省市占到70%～80%，臨床醫(yī)學占10%～20%，其他專業(yè)預防醫(yī)學和檢驗等專業(yè)占5%左右[6-7]。我區(qū)調(diào)查二級及以下基層醫(yī)療機構院感管理專兼職人員161 名，護理專業(yè)占90.06%[8]?？梢娫趯I(yè)的組成上護理專業(yè)比例過大，工作中護理人員也反應“力不從心”，難以融會貫通的應用多學科知識，不能適應指導臨床感染控制的需求，迫切需要加強系統(tǒng)培訓提高整體素質。

1.4 醫(yī)院領導對院感科重視程度不夠

雖然《醫(yī)院感染管理辦法》對醫(yī)療機構院感科職責提出了明確要求[9]，但各醫(yī)療機構在實際工作中對科室定位還存在很大差別。有的是管理科室，有的是醫(yī)技科室；有的是一級科室，有的是二級科室。總體上看，多數(shù)把它當作單純行政部門，沒有獨立的技術職稱晉升途徑，忽視了院感管理的業(yè)務、技術內(nèi)涵[10]。待遇不匹配、工作壓力大，在醫(yī)療機構專業(yè)地位不能吸引人才，同時造成了專職人員隊伍的不穩(wěn)定。北京5 年以下的專職人員占27%左右，有的省達到了68%，常出現(xiàn)院感管理人員崗位調(diào)換和流失[6-7]。

1.5 不能適應院感控制面臨的新挑戰(zhàn)

近年來，新發(fā)傳染病如：埃博拉病毒、人感染高致病性禽流感、中東呼吸綜合征等病的暴發(fā)流行已成為全球重大公共衛(wèi)生問題[11]，對院感控制提出了更新、更高的要求。我們?nèi)绾螒獙π掳l(fā)傳染??？ 我們現(xiàn)有的人才隊伍、知識結構是否能夠勝任？ 如何有效控制公共衛(wèi)生事件的影響？ 都是院感控制面臨的新挑戰(zhàn)。我們目前的院感人才和知識儲備，還不能達到要求。

2 做好頂層設計弄清以下幾個問題

2.1 理解頂層設計的內(nèi)涵和框架

頂層設計英文為“top-level design”，這一源于系統(tǒng)工程學術語被廣泛應用到各個領域，發(fā)揮了重要的作用[12]。由行政或專業(yè)有規(guī)劃職能的主管部門，在計劃開展工作時，即站在全局的角度和高度，自上而下地統(tǒng)籌安排好工作的目標、人才、資源、保障等。同時頂層設計必須要有自下而上的需求和動力，要讓需求方產(chǎn)生共鳴和互動，讓利益相關方都參與進來[13]。

2.2 確定設計原則

專家團隊達成了共識，要結合我區(qū)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，因地制宜、兼顧大局、統(tǒng)一標準、規(guī)范培訓。在區(qū)衛(wèi)生健康委的支持下，做好總體方案編制，根據(jù)實際情況制訂近期和遠期設計目標，分階段逐步實施，確保頂層設計取得成效。在總體方案中突出重點、先急后緩，優(yōu)先我區(qū)院感管理迫切需求。適度學習引進國內(nèi)外先進理念和技術，逐步推進其接受度和實施度。

2.3 我區(qū)隊伍建設5 年實現(xiàn)的目標

以提高基層醫(yī)療機構管理水平和能力為中心，達到管理系統(tǒng)的協(xié)同性，管理內(nèi)容制度化、規(guī)范化，感控措施標準化，質控標準統(tǒng)一化。專兼職人員達到“四掌握”“四提升”，即掌握運用基本管理理論和工具，掌握規(guī)范、標準的基本要求，掌握感控知識、技術和方法，掌握院感問題及聚集暴發(fā)的處理。提升發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，提升調(diào)研能力，提升寫作能力，提升科研能力。

2.4 頂層設計的框架及內(nèi)容

在調(diào)研的基礎上，我們的頂層設計以專兼職人員存在問題為導向，在兼顧全面工作中找出重點，在工作穩(wěn)步推進中逐步解決問題。圍繞管理和業(yè)務兩大主線合理安排內(nèi)容，突出針對性、實用性、可操作性[14]。有機結合國內(nèi)外專業(yè)發(fā)展理念，力求科學化、規(guī)范化、貼近臨床。

2.5 頂層設計的實施

頂層設計的框架搭建后，必須有衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構領導的支持，有院感質控中心的牽頭及相關部門的協(xié)同，有院感管理專兼職人員的參與才能夠有效地實施。要設計切實可行的實施計劃表，有指標、有方向、有措施。使遠期目標與近期階段性指標相結合，應用PDCA 循環(huán)的科學管理程序[15]，循序漸進逐步實施完善。見表1。

表1 院感人員培養(yǎng)頂層設計框架及實施步驟

3 實施舉例

3.1 統(tǒng)一牽頭團隊

我區(qū)除建立了院感管理質控中心外，醫(yī)學會、預防醫(yī)學會都成立了院感專業(yè)委員會。在區(qū)衛(wèi)生行政部門的支持下，3 個組織在人員組成上各有側重，但都由同一個人擔任主任委員。主任委員可以根據(jù)工作內(nèi)容的不同，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三組專家形成合力，便于工作的集中開展，避免了力量分散、重點不突出、“各自為政”的現(xiàn)象。

3.2 做好“滾動式”培訓

以院感管理基礎知識培訓為抓手，通過40 學時的授課，使專兼職人員掌握基礎知識且起點一致。每年還定期舉辦院感管理新進展學習班，根據(jù)不同級別醫(yī)療機構的需求，開展有針對性、分層次培訓。不僅有新規(guī)范、新指南的解讀，還有結合工作中存在問題的剖析與解答，不僅有管理的新理念，還有日常監(jiān)督監(jiān)測的實施方法等。不斷改進授課方式，在單純講座的基礎上，增加了錄像、操作演示，案例討論講解等。堅持每季度召開工作聯(lián)席會議，專家和基層院感管理骨干參加。會議除了總結、布置工作外，請專家介紹工作經(jīng)驗、安排專題管理知識講座等，通過滾動式、遞進式的培訓方式[16]，使院感管理人員保持理論新、知識新，如目標管理、危機管理、疫情應對、風險評估等管理手段越來越廣泛的運用在實際工作中[17-19]，確保大家掌握應知應會崗位技能，為區(qū)域院感專兼職人員整體水平的提高奠定了基礎。

3.3 進行“組團式”幫扶

我區(qū)擁有各級各類醫(yī)療機構一千多家，數(shù)量多、層次多，民營機構多，城鄉(xiāng)差別大。根據(jù)轄區(qū)的特點，按照地理位置劃分為4 個片區(qū)，形成了垂直和條塊管理相結合的“網(wǎng)格化”管理模式[20]。每個片區(qū)管理小組根據(jù)管片需求，選擇院感問題多，亟待改進的機構為重點，請專家組進行“組團式”現(xiàn)場指導[21]，通過現(xiàn)場答疑解惑，有針對性地解決問題，促進院感工作的提高。

3.4 強化實踐培訓

我區(qū)有三級醫(yī)院19 家，二級醫(yī)院35 家，這些機構的醫(yī)院感染管理工作總體上相對規(guī)范，專家資源相對充沛。不同的機構在院感管理工作中各有突出的特色，如有的機構管理工具的運用比較突出，有的手術室、新生兒病房、ICU、內(nèi)鏡室、供應室、口腔科等重點科室，部門管理比較規(guī)范。院感管理質控中心就把這些機構設立為專項培訓基地，組織轄區(qū)院感專兼職人員分批次參觀學習，讓他們把理論和實際緊密結合，直觀看到其他機構工作的成效，找出自己工作的不足，把好的經(jīng)驗和方法直接學習、領會、移植到自己的工作中，避免了走彎路。

3.5 堅持做好培訓效果評估

培訓投入了團隊的大量人力、物力和精力，只有通過評估才能看到實效[22]。通過理論講課有答卷、案例討論有發(fā)言、業(yè)務技能有操作、現(xiàn)場實踐有分析、管理思路有改進、整體工作有提升、機構評價有變化等多維度對培訓對象綜合評估，全部納入到考核之中，全方位地提高院感專兼職人員的綜合能力和水平。

3.6 開展質控調(diào)研

3.6.1 質量控制工作 質控中心根據(jù)國家頒布的規(guī)范、指南自制了不同層次醫(yī)療機構、不同重點部門的統(tǒng)一質控督查標準20 余個，并將督查標準制作成電子評價表格，檢查標準、評價依據(jù)、扣分標準等按規(guī)范設計[23]。每個檢查者使用IPAD 進行評分，保證評價的規(guī)范性和一致性，避免了由于檢查者個體認識的不同，所造成的評價差異。通過督導檢查，不但推進了院感新規(guī)范、新技術、新知識的學習和落實，推動了院感管理系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化，還強化了院感骨干隊伍的水平，促進了區(qū)域醫(yī)務人員的院感防控意識[24]。

3.6.2 調(diào)查研究工作 質控中心在督導檢查工作中，有機地結合了調(diào)研工作。在不同時期開展了院感管理現(xiàn)狀調(diào)查、基層院感管理骨干人員現(xiàn)狀調(diào)查、院感管理信息化建設、基層院感管理人員論文寫作需求、基層醫(yī)務人員院感知識、不同層次醫(yī)療機構手衛(wèi)生狀況等調(diào)研工作。使我們很好地掌握了基層院感專兼職人員和工作的整體狀況，同時，也鍛煉了團隊工作方法的運用能力，為有針對性地開展工作奠定了基礎。

3.7 提升“四個能力”

3.7.1 發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力 通過理論學習和實踐的有機結合，逐步提高院感專兼職人員對感控工作內(nèi)涵的認識，院感專兼職人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力也同時提高。幾年來，在以往檢查中出現(xiàn)的常見錯誤逐漸減少，醫(yī)療機構按要求規(guī)范開展監(jiān)督、監(jiān)測。對于發(fā)現(xiàn)的問題，都能夠按照督查標準提出指導性的意見和改進建議。轄區(qū)醫(yī)療機構發(fā)生院感聚集病例時，院感科人員都能夠及時發(fā)現(xiàn)、采取措施，并按要求上報，得到質控中心專家的指導，有效地避免了院感流行與暴發(fā)。30 家二級醫(yī)療機構中有22 家使用了電子病案系統(tǒng)，7 家配備了院感監(jiān)控系統(tǒng)[25]。明顯地感到機構對院感控制工作越來越重視，院感專兼職人員的成就感和信心不斷增強。

3.7.2 寫作與科研能力 幾年來，在質控中心搭建的平臺上，有能力的專家積極申請課題，得到了中華院感控制研究基金資助的手衛(wèi)生課題，中國醫(yī)院協(xié)會資助的全國院感管理30 年回顧調(diào)查等課題。帶動基層人員樹立科研意識，積極參與撰寫論文。幾年來，我們出版了《實用醫(yī)院感染管理指南》一書，發(fā)表了《18 所醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查》等十幾篇論文，團隊的整體寫作、科研能力明顯提高。

區(qū)域院感質控中心的建立，為院感管理頂層設計創(chuàng)造了條件，它可以有效地避免上層主導的被動狀況，而是以臨床和院感管理的發(fā)展需求為驅動，真正解決好存在的問題。通過開展院感管理隊伍建設的頂層設計研究，證明了頂層設計是院感管理發(fā)展的重要舉措。需要特別注意的是，院感管理頂層設計，沒有固定的方式可循，必須結合區(qū)域特點，才能做好系統(tǒng)、務實有針對性的設計。