劉 敏 劉 磊 陸 玉

1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇常州 213000；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇常州 213000

兇險型前置胎盤（PPP）是指患者存在剖宮產(chǎn)史，再次懷孕胎盤剛好位于原子宮前壁切口瘢痕部位或胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)，同時造成胎盤植入[1-2]。根據(jù)研究[3]表明，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的危險性是無剖宮產(chǎn)的35 倍。近年來，隨著剖宮產(chǎn)的增加，PPP 的發(fā)生率也逐漸上升，根據(jù)PPP 胎盤植入程度可分為：粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。PPP 可引起大出血，易導(dǎo)致休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥，嚴重威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全[4-6]。因此如何有效診斷PPP 已成為臨床研究重點，目前臨床產(chǎn)前診斷PPP 主要依靠超聲及磁共振成像（MRI）學(xué)檢查，為了進一步產(chǎn)前確診為PPP，本研究旨在分析超聲及MRI 成像在PPP 診斷中的圖像特征，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2020 年4 月江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60 例經(jīng)術(shù)后病理確診為PPP 患者作為研究對象，年齡21～43 歲，平均（30.36±1.38）歲；孕齡27～39 周，平均（31.48±3.35）周。所有患者均在產(chǎn)前行超聲及MRI 檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：①患者均有剖宮產(chǎn)史；②本次懷孕均為前置胎盤，且覆蓋于原子宮切口處，經(jīng)術(shù)后病理確診為PPP。

排除標準：①合并妊娠高血壓、糖尿病等；②伴有精神障礙和認知障礙；③對本研究不配合。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用PHilip IU22（上海函飛器械有限公司）彩色多普勒超聲診斷儀，先行腹部超聲檢查，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。取仰臥位，檢查胎兒及胎盤附屬物，觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲等，且觀察胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并測量子宮前壁肌層厚度。然后再行陰道超聲檢查，探頭頻率5.0～9.0 MHz。取截石位，重點觀察胎盤與子宮肌層的關(guān)系，血流特點，并測量子宮前壁肌層厚度。

1.2.2 MRI 檢查 采用Siemens Avanto 1.5 T MRI（德國西門子）掃描儀，使用6 通道體部相控陣線圈，孕婦取仰臥位，頭先進，在盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描。應(yīng)用sense 技術(shù)，保證圖像質(zhì)量。TIWI 采用梯度回波（FFE）序列，T2WI 采用快速自旋回波（TSE）序列；梯度場參數(shù)為40 mT/m，切換頻率每秒150 T/m，層厚5 mm，層距1.0 mm，矩陣面積358×256。

1.2.3 圖像分析 由兩名資深的影像醫(yī)師對超聲及MRI圖像均進行分析。超聲顯示胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流、血竇，且累及子宮肌層可診斷為PPP；MRI 成像顯示胎盤絨毛穿過子宮肌層，使信號完全消失，胎盤位于宮頸口時可診斷為PPP。

1.2.4 術(shù)后病理檢查 將剖宮產(chǎn)、自然分娩及終止妊娠患者的胎盤和子宮標本進行病理檢查。鏡下顯示子宮剝離面與胎盤有蛻膜缺失，絨毛穿過子宮肌層至漿膜層可診斷為PPP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線圖分析PPP 診斷結(jié)果。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式與術(shù)后病理結(jié)果比較

病理診斷50 例合并胎盤植入；超聲診斷42 例合并胎盤植入；MRI 診斷45 例合并胎盤植入；聯(lián)合檢查診斷48 例合并胎盤植入。見表1。

表1 不同檢查方式與術(shù)后病理結(jié)果比較（例）

2.2 42 例PPP 患者合并胎盤植入的超聲圖像特征

12 例表現(xiàn)為胎盤絨毛浸入子宮肌層，與胎盤分界不清，胎盤后間隙消失（圖1A）；25 例表現(xiàn)為胎盤增厚，胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富血流，可內(nèi)見云霧狀回聲（圖1B）。5 例表現(xiàn)為胎盤絨毛穿透宮壁肌層，侵入膀胱，宮旁血管擴張血流豐富，呈“旋渦樣”（圖1C）。

圖1 PPP 超聲影像學(xué)圖

2.3 45 例PPP 患者合并胎盤植入MRI 成像特征

13 例胎盤絨毛浸入子宮肌層，子宮結(jié)合帶信號中斷，呈蟲蝕征（圖2A）；27 例子宮肌層變薄，胎盤后緣與子宮分界不清，子宮結(jié)合帶信號持續(xù)（圖2B）；5 例胎盤絨毛穿過子宮漿膜層，信號完全消失，胎盤附著于子宮外緣（圖2C）。

圖2 PPP MRI 影像學(xué)圖

2.4 兩種檢查方式對PPP 的診斷價值

聯(lián)合檢查診斷PPP 敏感性為92.00%，特異性為80.00%，準確性為90.00%，約登指數(shù)為0.72，AUC 值為0.930，均高于單一檢查方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 診斷效能分析

3 討論

PPP 常伴有胎盤植入，其主要因人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致蛻膜基底層發(fā)育不良，以及滋養(yǎng)細胞過度侵襲所致[7-9]。研究[10]表明，隨著剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)的次數(shù)的增加，PPP 合并胎盤植入發(fā)生率也隨之上升。PPP 合并胎盤植入易導(dǎo)致大出血、休克，甚至死亡[11]。目前，臨床首選B 超評估孕婦胎盤情況，篩選出胎盤侵入子宮肌層情況，若孕婦過度肥胖，腹部腸脹氣多，胎盤位于子宮后壁等情況下可采取MRI[12-14]。MRI 具有T1WI、T2WI 多種成像方式，組織分辨率高，可確定胎位、胎盤侵入子宮肌層情況及胎兒發(fā)育狀況[15-17]。當(dāng)產(chǎn)前超聲和MRI 無法準確判斷PPP 合并胎盤植入時，需行產(chǎn)后病理檢查，排除誤診、漏診的發(fā)生[18-19]。因此，本研究中對PPP 患者采取產(chǎn)前超聲、MRI 及產(chǎn)后病理檢查。

表3 兩種檢查方式對PPP 的診斷價值

研究[20-22]表明，PPP 伴胎盤植入在超聲圖像表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層有異常血流，絨毛穿過子宮肌層達漿膜層，還累及膀胱。本研究中產(chǎn)前超聲診斷42 例PPP 患者合并胎盤植入，誤診8 例，其可能原因為：①孕婦過度肥胖；②超聲成像受胎兒及恥骨聯(lián)合遮擋等。相對于超聲檢查，產(chǎn)前MRI 對胎盤植入診斷有重要價值，其組織分辨率高，可清晰顯示子宮與胎盤界限、子宮肌層厚度及胎盤植入深淺等情況[23-27]。另外MRI 能多方位、多平面成像，不受孕婦肥胖、胎兒及恥骨聯(lián)合遮擋等因素影響。本研究中產(chǎn)前MRI 診斷45 例合并胎盤植入，提示產(chǎn)前MRI 對胎盤植入診斷效能較高，能清楚顯示胎兒及胎盤組織結(jié)構(gòu)。但MRI 存在一定局限性，操作復(fù)雜，且對將要分娩的孕婦觀察子宮肌層厚度低于超聲準確度，因此需要聯(lián)合超聲檢查。根據(jù)術(shù)后病理證實：超聲聯(lián)合MRI 診斷PPP 準確率較高，提示二者聯(lián)合應(yīng)用可彌補彼此不足。因此，聯(lián)合檢查對合并胎盤植入的PPP 診斷具有臨床價值。尤其對于將要分娩孕婦，胎盤位于子宮后壁，肌層顯示不清，診斷不明確時，聯(lián)合檢查，能清晰顯示胎盤、肌層、胎兒的關(guān)系，有助于明確診斷PPP。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查、MRI 通過觀察胎盤位置、胎盤實質(zhì)、子宮肌層及異常血流變化為PPP 患者診斷提供依據(jù)，二者聯(lián)合有利于提高PPP 診斷準確性。