王文君 馬宏文 趙永捷 韓可瑜

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的，以肛周和會(huì)陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的暴發(fā)性感染性疾病。 可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜， 嚴(yán)重時(shí)侵及肌肉及其他組織。 發(fā)病率較低，為（1.6～3.3）/100 000[1]。 早期診斷困難，臨床進(jìn)展迅速， 病死率較高。 最新文獻(xiàn)報(bào)道病死率為9%～25%，甚至更高[2-3]。 PNF 多見于男性，平均發(fā)病年齡為50.9 歲[4-5]。一旦疑診為PNF，必須進(jìn)行積極的局部治療和全身治療。 其治療原則是早期外科切開引流，徹底清除局部壞死組織，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，積極予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。

負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是基于濕潤(rùn)愈合理論和負(fù)壓傷口療法的一種新興的創(chuàng)面治療方法。 因操作簡(jiǎn)便，引流持續(xù)高效，能夠快速縮小創(chuàng)面，避免形成死腔，同時(shí)密閉作用好，防止了交叉感染的發(fā)生， 在復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)中優(yōu)勢(shì)明顯[6]。 肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國(guó)專家共識(shí)（2019 年版）[7]已推薦將VSD 引流應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后的傷口管理。 該方法是對(duì)肛周和會(huì)陰部創(chuàng)面完全封閉，并持續(xù)負(fù)壓吸引。理論上負(fù)壓值一般控制在-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)之間，但具體取值臨床上一般由護(hù)士根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)確定。缺少科學(xué)的量化方法。 壓力一直是我們關(guān)注的焦點(diǎn)，壓力不足容易造成引流不暢、堵管、影響引流效果；負(fù)壓過大則對(duì)新生組織修復(fù)產(chǎn)生影響， 并容易給患者帶來(lái)不適感。

鑒于此， 本研究通過對(duì)比三種不同負(fù)壓值在負(fù)壓引流治療肛周壞死性筋膜炎期間對(duì)引流量、 疼痛程度、肉芽組織生長(zhǎng)情況、出血以及堵管等情況的影響，以尋找VSD 引流的最佳負(fù)壓值，為臨床治療肛周壞死性筋膜炎選取合理負(fù)壓值提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2015 年 1 月至 2019 年 12 月我院普通外科收治的81 例肛周壞死性筋膜炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于肛周膿腫的會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑患者； ②合并其他器官感染，如肺感染、肝膿腫等患者；③因病情嚴(yán)重，有ICU 病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄者。

共納入研究對(duì)象81 例。 其中男59 例，女22例；年齡 19～76 歲，平均年齡(45.09±15.70)歲。 按照隨機(jī)分組原則，將患者分為低壓吸引組(n=27)、中壓吸引組(n=27)和高壓吸引組(n=27)。 各組患者性別、年齡、BMI、引流管置入數(shù)目、術(shù)前血糖水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2 方法 入院后徹底清除創(chuàng)面壞死組織和組織滲液， 創(chuàng)面相對(duì)潔凈后均采用同一型號(hào)VSD 材料覆蓋創(chuàng)面，半透性薄膜封閉，三通管連接引流管及吸引管，接中心負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引。 負(fù)壓源由醫(yī)院中心負(fù)壓源提供。 創(chuàng)面較小時(shí)采取小型負(fù)壓吸引器提供負(fù)壓。 所有患者每日沖洗進(jìn)水量保持一致。 根據(jù)分組情況， 調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力值分別為： 低壓吸引組-130 mmHg，中壓吸引組為-300 mmHg，高壓吸引組為-450 mmHg。 所有患者治療前期均進(jìn)行抗感染治療，并將血糖控制在10 mmol/L 以下。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引流量 比較實(shí)施VSD 技術(shù)引流后3 天內(nèi)的平均引流量。 引流量以負(fù)壓吸引量-沖洗量所得值進(jìn)行量化。

1.3.2 堵管次數(shù) 堵管包括引流管堵塞、薄膜下積液。堵管發(fā)生次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為實(shí)施VSD 術(shù)后3 d 內(nèi)。 排除負(fù)壓引流管被患者壓迫發(fā)生折疊、接口處漏氣、中心負(fù)壓源障礙等意外因素引起的堵管發(fā)生次數(shù)。

1.3.3 疼痛程度 應(yīng)用VAS 疼痛評(píng)分尺進(jìn)行評(píng)分。 由輕到重計(jì)0～10 分。 讓患者根據(jù)自我感覺在評(píng)分尺上選擇，表示疼痛的程度。 無(wú)痛計(jì)0 分；有輕微痛感計(jì)1～3 分；疼痛并影響睡眠、能忍受計(jì) 4～6 分；患者有強(qiáng)烈痛感，不能忍受，計(jì) 7～10 分。

1.3.4 肉芽組織生長(zhǎng)情況 采用 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》公布的創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。0 分：肉芽組織顏色紅潤(rùn)，質(zhì)地韌；1 分，顏色灰白；2分：顏色發(fā)白，或見炎性肉芽；3 分：顏色暗紅，糜爛、壞死。 肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)估于術(shù)后第5 天進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組應(yīng)用VSD 技術(shù)后創(chuàng)面平均每日負(fù)壓引流量組間存在差異，其中中壓吸引組引流量最多，與低壓吸引組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；3 組疼痛評(píng)分方面各組間存在差異， 低壓吸引組疼痛評(píng)分最低，中壓吸引組疼痛評(píng)分居中，高壓吸引組疼痛評(píng)分最高。三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；3 組在堵管次數(shù)方面存在差異， 中壓吸引組堵管次數(shù)最少，與另外兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后第5 天， 肉芽組織生長(zhǎng)程度方面三組間存在差異（P＜0.05），低壓吸引組評(píng)分低于高壓吸引級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 不同壓力值維持負(fù)壓吸引對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

表2 不同壓力值維持負(fù)壓吸引對(duì)肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

1）與低壓吸引組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,2）與中壓吸引組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

肉芽組織評(píng)分（分）低壓吸引組組別 n 引流量（mL）VAS 評(píng)分（分）堵管次數(shù)（次）27 60.19±11.97 1.74±0.94 1.52±1.05 1.41±0.50中壓吸引組27 71.89±15.461） 2.73±1.101) 0.93±0.871) 1.59±0.64高壓吸引組27 63.74±15.08 4.70±1.241)2) 1.41±0.802) 1.85±0.721)F 5.594 50.904 3.209 3.448 P 0.008 ＜0.001 0.046 0.037

3 討論

VSD 技術(shù)使創(chuàng)面內(nèi)的滲液、 壞死組織被及時(shí)吸引出體外，減輕創(chuàng)面組織水腫，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，能縮短創(chuàng)面清潔及愈合時(shí)間，縮短治療時(shí)間， 縮短患者住院時(shí)間， 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)減少換藥次數(shù)，避免了多次更換引流裝置給患者帶來(lái)的痛苦， 提高患者滿意度的同時(shí)減輕了醫(yī)生的工作量[6-9]。 曾有學(xué)者對(duì)影響 VSD 技術(shù)效果因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病、創(chuàng)面情況、VSD 負(fù)壓值、清創(chuàng)情況是最明顯的影響因素， 而這也是在運(yùn)用VSD 技術(shù)時(shí)要特別注意的問題[10]。

本研究顯示， 不同負(fù)壓引流創(chuàng)面平均每日引流量組間均存在差異，其中中壓吸引組引流量較多，提示在300 mmHg 負(fù)壓吸引時(shí)引流效果最好。 這也與國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于－300 mmHg 左右的中等負(fù)壓值對(duì)負(fù)壓引流效果較好的報(bào)道基本一致[11-12]。VSD 技術(shù)主要的并發(fā)癥有傷口疼痛、出血和引流管堵塞等。 其中傷口疼痛與負(fù)壓吸引自身有關(guān)， 特別在持續(xù)吸引或負(fù)壓過大時(shí)容易發(fā)生。 本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，隨著負(fù)壓吸引壓力值的增大，患者疼痛程度也愈加劇烈。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)在三種壓力情況下， 在術(shù)后引流早期引流管發(fā)生堵塞，是VSD 護(hù)理過程中常見的問題之一。堵管易發(fā)生的時(shí)間一般為術(shù)后l h 至3 d。 有研究結(jié)果提示負(fù)壓值高，吸引力就大，滲出物就更易被吸入引流瓶，引流管堵管發(fā)生率就小[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在低壓吸引與高壓吸引時(shí)均易發(fā)生堵管， 而在中等壓力值時(shí)堵管發(fā)生率相對(duì)較小， 分析原因?yàn)樵诘蛪褐禃r(shí)堵塞物常為血凝塊和滲出物凝塊，易截?cái)嘭?fù)壓，使負(fù)壓不能傳遞到VSD 敷料上。而在高負(fù)壓值時(shí)，由于覆膜材料封閉傷口效果較好， 壓力大時(shí)創(chuàng)面組織容易緊貼VSD 管壁，使沖洗引流不通暢。如若負(fù)壓值調(diào)節(jié)不當(dāng)，壞死組織、膿腫、創(chuàng)面滲出物不能及時(shí)引出，很容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，進(jìn)而引起局部組織壞死、嚴(yán)重感染等，加重患者病情。 因此需要護(hù)理人員及時(shí)觀察吸引效果，檢查覆膜封閉情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象，并及時(shí)調(diào)整負(fù)壓值。 負(fù)壓封閉引流中負(fù)壓可影響肉芽組織生長(zhǎng)的速度。 有研究認(rèn)為，負(fù)壓對(duì)肉芽生長(zhǎng)的影響機(jī)制為：持續(xù)負(fù)壓可以促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕組織水腫，減少細(xì)菌積存。 負(fù)壓對(duì)創(chuàng)緣形成自然物理牽拉力，從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[13]。本研究結(jié)果表明，在低負(fù)壓值時(shí)創(chuàng)面肉芽組織新鮮程度最高， 并非負(fù)壓越大越好。 在高負(fù)壓值時(shí)，肉芽組織生長(zhǎng)情況降低，可能與負(fù)壓過大，影響局部血液循環(huán)，影響肉芽生長(zhǎng)速度有關(guān)。

綜上所述，在采用中等壓力負(fù)壓吸引時(shí)，患者引流最通暢，堵管次數(shù)最少，肉芽組織生長(zhǎng)情況較好，患者疼痛感相對(duì)較輕。 未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察中等壓力值對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)情況和疼痛的影響，且本研究只針對(duì)術(shù)后早期的創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)行了研究，對(duì)于術(shù)后晚期患者壓力值仍需要根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的調(diào)整。