詹玲 魏艷 李倩云 王教媛 劉滿靜 馬禮坤

（安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230036）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，是一種臨床上較為常見的心血管疾病， 在發(fā)達(dá)國家已成為患者的首位死亡原因[1]。 《中國心血管病報(bào)告2016》顯示，隨著我國生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也逐年增加，病死率居高不下[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已逐漸成為冠心病的主要治療方法[3]。 研究表明[4]，合理的心臟康復(fù)可使PCI 術(shù)后的冠心病患者病死率降低20%， 并可有效降低患者再住院率和二次支架植入率。 同時(shí)良好的健康信念能夠有效提高PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)知識水平和治療依從性[5]。 本研究通過分析冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平現(xiàn)狀、 影響因素以及與康復(fù)信念水平的相關(guān)性， 旨在為提高患者術(shù)后的康復(fù)認(rèn)知水平和心臟康復(fù)的依從性提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年4 月至9 月安徽省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科行PCI 術(shù)的冠心病患者115 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI 治療指征且首次接受PCI 治療； ②符合美國心臟病學(xué)會/協(xié)會（ACC/AHA）專家制訂的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患者或近親屬對研究方案知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前檢查存在血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、心肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。 本研究符合赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、病程、家庭人均月收入、是否吸煙及飲酒、合并癥情況（高血壓病、糖尿病）、植入支架數(shù)目、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院期間是否接受過相關(guān)知識宣教等。

1.2.2 冠心病健康信念問卷 由方蘅英等[7]設(shè)計(jì)。該問卷共5 個(gè)維度（知覺到益處、知覺到易感性、知覺到障礙、維護(hù)健康動機(jī)、知覺到嚴(yán)重度）、31 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～5 分的Likert 5 級評分法，總分31～155 分。 總分越高表示冠心病患者的健康信念越高。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.760。

1.2.3 住院患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平自評量表 采用自制的心臟康復(fù)認(rèn)知水平自評量表對冠心病PCI 術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)認(rèn)知水平評估， 該量表經(jīng)研究者查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后初步設(shè)置條目數(shù)20 個(gè)，選取16 名心內(nèi)科專家進(jìn)行德爾菲專家函詢。 所有心內(nèi)科專家均從事心內(nèi)科臨床工作10 年及以上，選擇的專家分別來自安徽省、四川省、天津市、湖北省4 個(gè)省市。 專家一般資料：年齡44～63 歲，其中臨床醫(yī)師10名，臨床護(hù)理專家6 名。博士9 名，碩士7 名。正高級職稱12 名，副高級職稱4 名。 本次研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，由專家對各條目相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)（非常相關(guān)=4 分、相關(guān)=3 分、弱相關(guān)=2、不相關(guān)=1 分）。 專家函詢結(jié)果表明：2 輪問卷的回收率分別為93.75%、100%，提示具有較高的專家積極系數(shù)；專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.835、0.855， 提示選取的臨床專家具有較高的權(quán)威性和可靠性；2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.357、0.411， 提示專家對內(nèi)容修改及條目保留情況具有較高的一致性。 第1 輪專家函詢將相關(guān)性評分＜4 分且變異系數(shù)＞0.3 的8 個(gè)條目進(jìn)行刪除，第2 輪專家函詢將相關(guān)性評分＜4 分且變異系數(shù)＞0.3 的4 個(gè)條目進(jìn)行刪除，同時(shí)依據(jù)第2 輪專家的建議對條目內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)匦薷摹?最終保留8 個(gè)條目（心臟康復(fù)的目的、含義、具體項(xiàng)目、適應(yīng)及禁忌人群、時(shí)機(jī)、益處、參與意愿、康復(fù)相關(guān)不良事件），初步形成調(diào)查問卷。 依據(jù)保留的8 個(gè)條目的專家相關(guān)性評分， 計(jì)算出該量表的總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.925，每個(gè)條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.845～1.000。 各條目均采用 0～4 分的 Likert 5 級評分法，總分 0～32 分，得分越高表明患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平越高。 選取90 名冠心病患者開展預(yù)試驗(yàn)，預(yù)調(diào)查結(jié)果表明，所有受試者均能夠正確理解每個(gè)條目內(nèi)容并獨(dú)立作出選擇。每個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4， 臨界值法分析表明8 個(gè)條目在高分組與低分組間的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（臨界值均大于3 且P＜0.05）。采用最大方差旋轉(zhuǎn)法和主成分分析結(jié)果表明，KMO=0.764,χ2=2435.416,P＜0.001， 提示適合進(jìn)行探索性因子分析。依據(jù)特征根＞1 的條件篩選出1 個(gè)公因子，累積方差解釋率為67%。 8 個(gè)條目的因子載荷系數(shù)均大于0.4,量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.788，刪除任何一個(gè)條目均不會使Cronbach’s α 系數(shù)明顯升高。 量表的2 周后重測信度為0.821。 提示該量表具有較好的信效度水平。

1.3 樣本量估算及資料收集方法 依據(jù)Kendall 提出的樣本含量粗略估計(jì)法[8]及類似研究的樣本量估算方式[9]，本研究所需樣本含量為量表維度數(shù)目的10～20 倍， 考慮問卷收集過程中可能存在的資料缺失問題，在原有樣本含量的基礎(chǔ)上增加20%，本研究中冠心病健康信念量表共5 個(gè)維度，心臟康復(fù)認(rèn)知自評量表為單維量表，共計(jì)6 個(gè)維度。 粗略估計(jì)出所需的樣本量至少為 6×10×（1+20%）=72。 研究者在患者住院期間通過查找臨床記錄完善一般資料調(diào)查表，于術(shù)后1 天采用冠心病健康信念量表及自制心臟康復(fù)認(rèn)知水平量表對其進(jìn)行問卷調(diào)查。 征得患者及家屬同意后通過統(tǒng)一指導(dǎo)語告知患者問卷填寫要求，采用不記名方式填寫。 本次研究調(diào)查120 例患者，共有118 例完成問卷調(diào)查，剔除內(nèi)容缺失達(dá)2/3 的問卷3 份，得到有效問卷115 份，有效率為95.83%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述性分析、 不同特征患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)性分析健康信念與心臟康復(fù)認(rèn)知水平的相關(guān)性及多因素回歸分析心臟康復(fù)認(rèn)知水平的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料情況 本組115 例研究對象，男 78 例，女 37 例；年齡 46～79(62.88±13.46)歲；文化程度：初中及以下84 例，高中及以上31 例。 吸煙者43 例，飲酒者52 例，合并有高血壓者68 例，合并有糖尿病者30 例，患者的健康信念得分為（89.26±16.47）分，心臟康復(fù)認(rèn)知水平得分為(14.54±3.69)分，其他一般資料見表1。

2.2 不同特征冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平比較 結(jié)果顯示， 冠心病患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平在年齡、文化程度、病程、是否合并高血壓及是否接受過相關(guān)知識宣教這5 個(gè)變量上的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 不同特征冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平比較（分，）

表1 不同特征冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平比較（分，）

變量 例數(shù) 心臟康復(fù)認(rèn)知水平得分 t P年齡（歲） 2.140 0.035＜60 46 15.26±3.99≥60 69 13.58±4.21性別-1.309 0.193男78 13.75±4.27女37 14.80±3.42文化程度 -2.054 0.042初中及以下 84 13.72±4.86高中及以上 31 15.70±3.73病程（年） -2.265 0.026＜5 52 13.63±4.97≥5 63 15.39±2.85家庭人均月收入（元） -0.684 0.496＜3 000 38 14.35±3.43≥3 000 77 14.87±4.02吸煙 -1.445 0.151是43 13.69±4.35否72 14.74±3.38飲酒-0.771 0.443是52 14.20±4.77否63 14.81±3.45合并有高血壓 2.188 0.031是68 15.45±4.62否47 13.83±3.32合并有糖尿病 -0.863 0.390是30 14.09±3.96否85 14.72±3.24植入支架數(shù)（枚） 1.123 0.264 1～2 70 14.88±3.25＞2 45 14.11±4.06醫(yī)療費(fèi)用支付方式 -0.834 0.406醫(yī)療保險(xiǎn) 103 13.77±4.11自費(fèi) 12 14.80±3.43是否接受過相關(guān)知識宣教 2.676 0.009是49 15.66±4.20否66 13.75±3.14

2.3 冠心病PCI 術(shù)后患者健康信念與心臟康復(fù)認(rèn)知水平的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，冠心病健康信念量表的知覺到益處、知覺到易感性、知覺到障礙、維護(hù)健康動機(jī)、知覺到嚴(yán)重度及健康信念總分與心臟康復(fù)認(rèn)知水平均呈明顯的正相關(guān) （r=0.525、0.447、0.436、0.551、0.469、0.482，P＜0.001）。

2.4 冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平的多因素分析 以心臟康復(fù)認(rèn)知水平總分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量及健康信念量表的5 個(gè)維度作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，變量篩選采用后退法（剔除標(biāo)準(zhǔn)：α=0.1），變量賦值情況見表2。 結(jié)果表明，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=47.153，P<0.001）和較好的擬合優(yōu)度（R2=0.47,調(diào)整后R2=0.45）。年齡較大、文化程度較低、未接受過相關(guān)知識宣教的冠心病患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平較低（P<0.05），而知覺到益處和知覺到嚴(yán)重度的得分越高， 患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平就越高（P<0.05）。 見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平現(xiàn)狀分析 作為冠心病的有效的干預(yù)手段， 健康教育在預(yù)防冠心病患者不良心血管事件發(fā)生和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面效果良好。 隨著對冠心病的深入研究，人們對這類疾病的認(rèn)識已逐步由單純滿足于治療轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呷娴慕】邓胶蜕钯|(zhì)量， 從而推進(jìn)了心臟康復(fù)這一冠心病更為理想的治療及康復(fù)手段的快速發(fā)展[10]。研究表明[11-12]，針對冠心病PCI 術(shù)后患者開展心臟康復(fù)能有效提高患者的生存質(zhì)量， 改善患者的日常生活能力。 本次研究通過了解冠心病術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知的現(xiàn)狀及影響因素， 旨在為患者制定個(gè)性化的心臟康復(fù)方案提供理論指導(dǎo)。 本研究結(jié)果表明， 冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平得分為（14.54±3.69）分，處于中下水平，提示冠心病介入術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知不足， 有較大的提升空間。 肖艷蘭等[13]通過現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)知識得分為（38.18±18.86）分,總體知曉率為41.95%， 提示冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)相關(guān)知識知曉度處于較低水平。陳玉娟等[14]的研究表明，在細(xì)節(jié)方面，冠心病PCI 術(shù)后患者對心臟康復(fù)內(nèi)容、目的、方法、費(fèi)用、報(bào)銷比例、遠(yuǎn)期效果及安全性認(rèn)知均較低。 提示制定針對性的健康教育方案并實(shí)施，對于改善患者術(shù)后心臟康復(fù)認(rèn)知水平、降低不良預(yù)后事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

3.2 冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平的影響因素分析

3.2.1 文化程度 文化程度對冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平的影響主要體現(xiàn)在，文化程度越高，受教育時(shí)間越長，更善于學(xué)習(xí)新的知識、接受新的事物， 更能理解和掌握醫(yī)護(hù)人員為其提供的心臟康復(fù)相關(guān)知識；同時(shí)在知識的獲取渠道上有更多的選擇，也更為主動，有更多的可能接觸、自主學(xué)習(xí)心臟康復(fù)相關(guān)專業(yè)知識， 因此對心臟康復(fù)的認(rèn)知水平也就越高。 提示醫(yī)護(hù)人員在今后開展心臟康復(fù)工作時(shí)，宜采用使患者更容易接受的宣教方式， 如為患者播放心臟康復(fù)動畫視頻， 發(fā)放印有心臟康復(fù)內(nèi)容的圖文宣傳冊，定期為患者開展心臟康復(fù)知識的微課教學(xué)等。

3.2.2 年齡 本研究結(jié)果顯示，患者的年齡越高，對心臟康復(fù)相關(guān)信息的認(rèn)知度越低。 分析原因?yàn)椋?一方面，隨著年齡的增加,冠心病患者對心臟康復(fù)信息需求及健康教育的需求明顯降低[15-16]，較低的心臟康復(fù)需求水平限制了患者對心臟康復(fù)知識的了解及掌握情況，從而限制了患者自身的心臟康復(fù)認(rèn)知水平；另一方面，高齡冠心病患者中普遍存在交流互動能力、閱讀能力缺乏及健康知識匱乏現(xiàn)象[17]，從而使自身心臟康復(fù)認(rèn)知水平受限。 究其原因可能是年齡較小的患者與外界溝通能力及欲望較強(qiáng)， 并能利用各種溝通渠道獲取相關(guān)疾病知識及心臟康復(fù)相關(guān)健康信息， 從而有效地提高了自身的心臟康復(fù)知識水平和心臟康復(fù)認(rèn)知水平。 相反，年齡較大患者心理、生理功能逐漸減退，對新知識的接受意愿較差，對事物的理解及掌握程度較低， 從而導(dǎo)致自身的心臟康復(fù)認(rèn)知水平較低。 這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對髙齡人群的心臟康復(fù)健康宣教及知識普及， 建立合理的健康教育體系。 同時(shí)有研究證實(shí)[18]，老年冠心病患者心臟康復(fù)依從性較低， 這或許與患者的心臟康復(fù)認(rèn)知水平較差有關(guān)， 提示醫(yī)護(hù)人員可從提升患者心臟康復(fù)認(rèn)知度方面入手，以改善患者的心臟康復(fù)依從性。

3.2.3 心臟康復(fù)相關(guān)知識宣教 本次研究結(jié)果中，接受過心臟康復(fù)相關(guān)知識宣教的患者對心臟康復(fù)相關(guān)信息的認(rèn)知度越高。 分析原因?yàn)?，接受過心臟康復(fù)相關(guān)知識宣教的患者對于疾病相關(guān)的康復(fù)知識有更好的了解與掌握，對于心臟康復(fù)的目的、內(nèi)涵及益處等認(rèn)可度較高，更關(guān)注和重視保持身體健康，能主動約束自己的行為；而未接受過相關(guān)知識宣教的患者，所掌握的冠心病相關(guān)心臟康復(fù)知識較少， 因而降低了心臟康復(fù)的認(rèn)知水平。

3.2.4 健康信念 健康信念模式認(rèn)為， 健康信念是改變患者不良行為、 促使患者采納健康行為的關(guān)鍵[19]。本研究發(fā)現(xiàn)， 健康信念量表中的知覺到益處及知覺到嚴(yán)重度均是患者心臟康復(fù)認(rèn)知水平的正向影響因素。 知覺到益處和知覺到嚴(yán)重度得分較高的冠心病患者能較好地意識到疾病的嚴(yán)重性、 術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及采取健康行為所能帶來的益處， 促使其積極地學(xué)習(xí)心臟康復(fù)相關(guān)知識， 并基于此采取健康的康復(fù)運(yùn)動和鍛煉行為， 從而有較高的心臟康復(fù)認(rèn)知水平和較好的術(shù)后康復(fù)效果。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員在為冠心病PCI 術(shù)后患者制定心臟康復(fù)方案時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)患者的心臟康復(fù)知識宣教，尤其是高齡及低文化水平的人群，一方面可采用圖片、宣傳畫冊及視頻播放等通俗易懂的方式使患者認(rèn)識到開展心臟康復(fù)的益處和可規(guī)避的不良心血管事件，另一方面為康復(fù)認(rèn)知水平不同的冠心病介入術(shù)后患者制定個(gè)性化的心臟康復(fù)方案，并通過多種途徑宣傳心臟康復(fù)的內(nèi)容及開展方式，以提高患者的康復(fù)依從性和康復(fù)訓(xùn)練效果。但同時(shí)本研究所收集的病例資料來源較為單一，研究樣本的代表性相對不足，其推廣應(yīng)用受到一定限制，在將來的臨床研究中應(yīng)采用多中心大樣本研究進(jìn)一步完善。