于蕊

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津 301500）

小兒哮喘是指學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童出現(xiàn)的一種慢性呼吸道疾病，具有持續(xù)性、嚴(yán)重程度高、預(yù)后差、易反復(fù)等特點(diǎn)，其發(fā)病主要與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)，近年來兒童的臨床發(fā)病率具有明顯升高的趨勢(shì)[1-2]。強(qiáng)化健康教育是哮喘患兒綜合護(hù)理中的重要組成部分，但由于患兒認(rèn)知水平較低、生活自理能力差，決定了健康教育的主要對(duì)象是患兒家長(zhǎng)。 目前臨床上常規(guī)健康教育仍以面對(duì)面口述、宣傳冊(cè)為主，隨著信息技術(shù)的發(fā)展及智能手機(jī)的普及， 越來越多的健康教育方式也在向智能應(yīng)用程序轉(zhuǎn)變， 如今智能手機(jī)APP 已應(yīng)用到糖尿病、高血壓、慢性鼻炎等多種疾病的管理[3-4]，在小兒哮喘方面，李雪華等[5]發(fā)現(xiàn)微信平臺(tái)院外干預(yù)模式能夠明顯提高患兒哮喘藥物吸入技術(shù)和疾病控制程度。 Mulvaney 等[6]通過手機(jī)對(duì)53 名青少年哮喘患者進(jìn)行健康行為的生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手機(jī)提供了一種評(píng)估青少年哮喘癥狀和用藥依從性的可行方法， 可作為有效的移動(dòng)或網(wǎng)絡(luò)支持反饋系統(tǒng)。 但目前我國(guó)關(guān)于小兒哮喘以智能手機(jī)為基礎(chǔ)的健康教育方法仍研究較少， 且未形成系統(tǒng)的健康教育模式。基于以上研究背景，我院在2017 年1月至2018 年12 月采用微信對(duì)哮喘患兒及家屬進(jìn)行強(qiáng)化健康教育， 旨在提高家屬疾病認(rèn)識(shí)程度的基礎(chǔ)上改善患兒哮喘控制情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2017 年 1 月至 2018 年 12 月在我院接受慢性哮喘治療的患兒及家屬124 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患兒哮喘診斷及病情嚴(yán)重程度分度， 符合GINA 指南（2014 版）[7]；②年齡 3～7 歲；③家屬為患兒主要照顧者且具有決策權(quán)； ④家屬自愿加入本研究并同意出院后繼續(xù)跟蹤隨訪； ⑤家屬熟悉智能手機(jī)微信等相關(guān)應(yīng)用程序。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥患兒；②患兒合并有肝腎功能不全、極度營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、先天性或遺傳性疾病； ③家屬有認(rèn)知功能障礙或精神疾病史，溝通困難者。 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各62 例。 同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意， 所有入選患兒家長(zhǎng)了解研究目的并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均進(jìn)行相同的小兒哮喘臨床治療路徑，對(duì)照組家庭給予常規(guī)健康宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上增加微信強(qiáng)化健康教育方法。

1.2.1 對(duì)照組 患兒住院時(shí)， 常規(guī)健康宣教方式主要包括面對(duì)面宣教、黑板報(bào)、健康課堂等。 面對(duì)面宣教每次進(jìn)行20 min，住院期間進(jìn)行3 次；黑板報(bào)設(shè)立哮喘宣傳專區(qū)，每3 天更新1 次內(nèi)容；健康課堂每周五開展1 次，均在入院時(shí)告知患兒家長(zhǎng)。 患兒出院后，僅在門診隨訪時(shí)進(jìn)行再次健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 院內(nèi)干預(yù) 與對(duì)照組患兒的干預(yù)方法相同。

1.2.2.2 出院后干預(yù) ①成立干預(yù)小組： 由1 名兒科主治醫(yī)師及6 名護(hù)士組成小兒哮喘健康教育宣教小組，小組成員要求溝通能力強(qiáng)，能熟練使用智能手機(jī)相關(guān)操作。 出院當(dāng)天，小組成員與患兒家長(zhǎng)互加微信好友，并新建群聊，將患兒的家長(zhǎng)加入微信群，同時(shí)向患兒家長(zhǎng)推送我科的“小兒哮喘控制”微信公眾號(hào)并要求關(guān)注。 ②采用微信公眾號(hào)推送健康教育內(nèi)容：患兒出院后，每周二、四、六晚上7 點(diǎn)更新公眾號(hào)內(nèi)容，采取文字、漫畫、視頻動(dòng)畫等多種形式，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核通過后由小組成員在微信公眾號(hào)推送， 并由小組成員將公眾號(hào)內(nèi)容分發(fā)給每位患兒家長(zhǎng)及微信群中，要求患兒家長(zhǎng)認(rèn)真閱讀并提出問題，由小組成員在群聊中或私聊中解答。 公眾號(hào)推送內(nèi)容包括7 大板塊，分別是哮喘的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法等基礎(chǔ)知識(shí)；患兒住院期間環(huán)境要求、飲食等基礎(chǔ)護(hù)理方法；各項(xiàng)檢查的目的及治療的配合方法；治療藥物的藥理作用、正確使用方法及注意事項(xiàng)；需要家屬觀察的患兒呼吸頻率、體溫等各種指標(biāo)；患兒出院后的體育鍛煉、心理護(hù)理等；患兒院外緊急情況判斷及處理，定期復(fù)查安排等。 ③采用微信群聊進(jìn)行健康教育： 小組成員采取輪班制保持每天晚上8 點(diǎn)群聊在線半小時(shí)以上，及時(shí)回復(fù)家屬相關(guān)問題，若不能及時(shí)解答則向主治醫(yī)師請(qǐng)教后回復(fù)。 對(duì)于患兒家長(zhǎng)一些常見的有代表性的問題進(jìn)行定期匯總， 之后在公眾號(hào)中展示， 同時(shí)群聊中及時(shí)提醒家屬近期公眾號(hào)更新情況及健康課堂授課時(shí)間、地點(diǎn)和主題，有利于家屬在患兒入院時(shí)及出院后自行安排時(shí)間參加。 ④通過短信加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)之間的溝通： 根據(jù)患兒的情況制定個(gè)體化的健康教育內(nèi)容， 通過微信短信的方式發(fā)送給患兒家長(zhǎng)， 短信內(nèi)容要求80～100 字每條，內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，通俗易懂，包括患兒用藥指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、 近期健康課堂情況及提前短信通知家屬患兒到醫(yī)院復(fù)查時(shí)間。 短信推送后確認(rèn)患兒家長(zhǎng)是否回復(fù)，如果未回復(fù)則繼續(xù)發(fā)送指導(dǎo)其回復(fù)，必要時(shí)致電患兒家長(zhǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料 患兒入組后， 向家屬發(fā)放一般資料調(diào)查問卷，該問卷由我科自行設(shè)計(jì)，主要包括患兒年齡、性別、病程、家屬學(xué)歷、家庭年收入等情況，采取即發(fā)即答即收的方式。

1.3.2 治療效果評(píng)價(jià) 采用 GINA 指南（2008 版）制定的兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有5 個(gè)問題，每個(gè)問題有5 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～5分，由患兒及其家長(zhǎng)做出選擇，總分5～25 分，總分≥23 分表示患兒哮喘完全控制、≤19 分表示未控制、20～22 分表示部分控制。

1.3.3 患兒家長(zhǎng)哮喘知識(shí)掌握程度 干預(yù)半年后向家屬發(fā)放哮喘知識(shí)掌握程度量表，即答即收，該量表由我科醫(yī)護(hù)理人員自行設(shè)計(jì)，包括小兒哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理常識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、生活方式干預(yù)等內(nèi)容， 經(jīng)檢驗(yàn)該量表 cronbach’s α 系數(shù)為 0.721，信度較高。 共計(jì)20 個(gè)條目，采用百分制評(píng)分，其中優(yōu)秀為≥80 分，良好為 60～80 分，較差為 40～60 分，很差為≤40 分， 優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好例數(shù)）/患兒總例數(shù)×100%。

1.3.4 患兒院外用藥依從性及哮喘再發(fā)情況 在干預(yù)前及出院半年后， 微信或電話隨訪患兒院外用藥依從性情況，采用Morisky 量表[9]，主要包含是否遵守醫(yī)囑合理用藥、生活管理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、膳食控制等方面，共 8 個(gè)條目，總分 8 分，該量表 Cronbach’s α 系數(shù)為0.749，可信度較高，得分越高表示患兒用藥依從性越好。 同時(shí)隨訪入組患兒半年內(nèi)再發(fā)生哮喘總次數(shù)及總例數(shù)。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。 兩組患兒干預(yù)前后院外用藥依從性比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；兩組患兒哮喘控制情況和家屬哮喘知識(shí)掌握程度比較采用等級(jí)資料Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；兩組患兒哮喘再發(fā)情況比較采用Pearson 卡方或校正卡方檢驗(yàn)。 P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入患兒124 例，其中觀察組有4 例， 對(duì)照組有9 例中途退出或院外隨訪聯(lián)系中斷未納入此研究。 經(jīng)比較，兩組患兒在性別、年齡、病程和家屬學(xué)歷、 家庭收入等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患兒哮喘控制情況比較 觀察組患兒哮喘控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.028。 見表 2。

表2 兩組患兒哮喘控制情況比較

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)哮喘知識(shí)掌握程度比較 觀察組患兒家長(zhǎng)小兒哮喘知識(shí)掌握程度明顯好于對(duì)照組（P=0.009），見表3；觀察組患兒家長(zhǎng)知識(shí)掌握優(yōu)良率為87.93%，明顯高于對(duì)照組71.70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.592，P=0.032）。

2.4 兩組患兒院外用藥依從性及哮喘再發(fā)情況比較 干預(yù)前， 兩組患兒用藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；隨訪半年，兩組患兒再發(fā)情況比較： 對(duì)照組患兒再發(fā)和例數(shù)高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。 見表 4。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)哮喘知識(shí)掌握程度比較

表4 兩組患兒院外用藥依從性及哮喘再發(fā)情況比較

3 討論

3.1 強(qiáng)化教育可有效提高哮喘患兒的控制效果 強(qiáng)化健康教育是小兒哮喘綜合護(hù)理中的重要組成部分， 其是由美國(guó)心理學(xué)家斯金納強(qiáng)化理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來， 既往研究發(fā)現(xiàn)該健康教育模式能夠明顯提高家屬對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)程度和患兒用藥依從性， 并能有效改善患兒哮喘控制水平[10-11]。 但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于強(qiáng)化健康教育在小兒哮喘方面的研究仍明顯不足，在以智能手機(jī)為基礎(chǔ)的健康教育方式更未形成系統(tǒng)的模式。 基于上述情況，本研究發(fā)現(xiàn)，在小兒哮喘控制方面， 以智能手機(jī)為基礎(chǔ)的強(qiáng)化健康教育患兒哮喘控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)隨訪半年內(nèi)，觀察組患兒再發(fā)和例數(shù)低于對(duì)照組，這與Dzubur E 等[12]研究結(jié)果相似。 表明該強(qiáng)化健康教育模式能夠提高小兒哮喘的控制效果，降低了院外哮喘復(fù)發(fā)率。 分析認(rèn)為主要是通過智能手機(jī)加強(qiáng)了與患兒家長(zhǎng)的溝通，及時(shí)解決治療過程中疑問， 通過微信公眾號(hào)發(fā)布哮喘患兒護(hù)理中的常見問題及處理方法， 通過微信群及微信私聊督促患兒家長(zhǎng)學(xué)習(xí)并掌握，并指導(dǎo)實(shí)施，使患兒治療依從性明顯提高， 從而增強(qiáng)哮喘的控制效果。

3.2 強(qiáng)化教育可有效提高患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)的掌握程度及治療依從性 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)小兒哮喘知識(shí)掌握程度比較發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒家長(zhǎng)知識(shí)掌握優(yōu)良率高于對(duì)照組，羅新兵等[13]也發(fā)現(xiàn)健康教育能夠提高家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)知水平， 表明在該模式下家屬對(duì)小兒哮喘相關(guān)知識(shí)的接受度和認(rèn)識(shí)度更高，有利于改善家屬對(duì)哮喘患兒的家庭自我管理。 此外，既往研究發(fā)現(xiàn)，由于大部分哮喘患兒年齡較小，自控能力較差以及家屬相關(guān)知識(shí)了解不深， 患兒用藥依從性不佳也是哮喘反復(fù)發(fā)生的主要因素[14]。 本研究發(fā)現(xiàn)，通過強(qiáng)化健康教育，家屬可通過群聊隨時(shí)溝通患兒控制情況和用藥效果， 干預(yù)后強(qiáng)化健康教育組患兒用藥依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組，王小梅等[15]也得到類似的結(jié)果。 表明強(qiáng)化教育可以指導(dǎo)家屬督促患兒及時(shí)規(guī)律用藥， 對(duì)控制和預(yù)防患兒哮喘的再發(fā)起到重要作用。

4 小結(jié)

綜上所述，以智能手機(jī)為基礎(chǔ)的強(qiáng)化健康教育模式在小兒哮喘的控制及預(yù)防中效果明顯，該模式為患兒家長(zhǎng)提供了更加方便、全面、系統(tǒng)的健康教育，值得推廣成為小兒哮喘院內(nèi)院外健康教育的新方式。由于受研究條件及能力的限制，本研究也存在一些不足之處，主要是入組人群僅局限在3～7 歲患兒家長(zhǎng)，納入標(biāo)準(zhǔn)高，樣本量較小，對(duì)于有自理能力的中青年哮喘患者未進(jìn)行研究。未來科室準(zhǔn)備進(jìn)一步開發(fā)小兒哮喘護(hù)理及預(yù)防專用APP，同時(shí)在小兒哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)一步納入更多的研究人群，來驗(yàn)證智能手機(jī)應(yīng)用下強(qiáng)化健康教育模式的其他效果。