原志芳 李靜 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們的生活方式和生活理念也發(fā)生相應(yīng)的變化， 對各方面的需求也不斷提升， 其中人們對健康衛(wèi)生服務(wù)的需求和期望表現(xiàn)尤為顯著。 然而在我國，護(hù)理事業(yè)起步晚，發(fā)展相對滯后，職業(yè)穩(wěn)定性差，人員數(shù)量相對不足，服務(wù)質(zhì)量有待提升； 由此導(dǎo)致其與不斷增長的護(hù)理服務(wù)需求之間的矛盾更為顯著[1]。 而維持護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性是緩解這一矛盾的重要舉措之一。 授權(quán)理論起源于上世紀(jì)60 年代的社會形態(tài)及70 年代的自助、自立概念[2]，可分為結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)兩方面，后被逐漸應(yīng)用于管理實(shí)踐中。 結(jié)構(gòu)授權(quán)是指管理者在不影響自身原有權(quán)利的情況下，施行決策下放，并增加員工進(jìn)修學(xué)習(xí)以及晉升的機(jī)會。 已有研究[3]顯示，護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)授權(quán)與其工作滿意度具有相關(guān)性。 而心理授權(quán)則被認(rèn)為是一種內(nèi)在激勵(lì)， 其能從主觀上提高護(hù)理人員的工作積極性， 促使其態(tài)度及行為發(fā)生根本的改變。 既往研究[4]結(jié)果顯示，提高醫(yī)務(wù)人員的心理授權(quán)能顯著提高其工作滿意度。 此外大量研究也證實(shí)， 提高護(hù)理人員的工作滿意度有助于降低其離職意愿，維持職業(yè)穩(wěn)定性[5-8]。 盡管如此，授權(quán)能力、 工作滿意度以及離職意愿三者之間是如何影響的，以及三者間的作用機(jī)制目前還尚未明確。 而結(jié)構(gòu)方程模型是一種社會學(xué)研究方法， 其能同時(shí)考慮并處理多個(gè)變量， 明確各個(gè)變量間的作用機(jī)制。 基于此，本研究擬采用結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計(jì)方法，明確三者之間的作用機(jī)制， 以期為護(hù)理管理者制定合理措施維持護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用多階段抽樣方法便利選取天津市某三甲醫(yī)院注冊護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。 第一階段隨機(jī)抽取病區(qū)。 根據(jù)醫(yī)院內(nèi)科、外科、保健醫(yī)療部、婦產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、急診科、腫瘤中心、兒科、眼科、耳鼻喉、口腔科、康復(fù)科等臨床科室中護(hù)士的比例得出每類科室所要抽取的護(hù)士數(shù)， 根據(jù)所需護(hù)士數(shù)從各類臨床科室中分別抽取一定病區(qū)， 保證抽取各類病區(qū)總數(shù)能達(dá)到所需護(hù)士數(shù)。 第二階段：整群抽取護(hù)士。邀請抽取的病區(qū)中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。 根據(jù)Kendal 工作法則[9]，樣本量為變量數(shù)的5～10 倍，本研究總變量數(shù)為35 個(gè)，考慮到20%的無效樣本應(yīng)答率，最終確定樣本量為35×10÷0.9=438 例。

本研究于 2018 年 10 月 16 日至 10 月 29 日通過問卷星形式向符合納排標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士職業(yè)資格證書的臨床在崗護(hù)士； ②參加臨床工作滿1 年者； ③自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①本院外出進(jìn)修的護(hù)士；②休孕產(chǎn)假者；③非本院的進(jìn)修護(hù)士；④退休及返聘護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究借助問卷星電子問卷的形式開展調(diào)查，具體步驟如下：①研究者向護(hù)理部說明研究的目的和意義，并提交研究方案，取得同意和許可。 ②確定抽樣科室后，與護(hù)理部聯(lián)系，由護(hù)理部向各科護(hù)士長下發(fā)相關(guān)文件，以取得配合。 ③由護(hù)士長向臨床護(hù)士講解此次問卷調(diào)查僅供研究使用，不涉及臨床護(hù)士的任何利益， 而且問卷也不會傳到科室或者護(hù)理部。 ④科室所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士掃描二維碼或網(wǎng)址進(jìn)入填寫問卷。 ⑤隨時(shí)跟蹤并反饋問卷回收情況。 無效問卷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①問卷內(nèi)容填寫不清楚；②問卷填寫存在漏項(xiàng)；③問卷答案存在明顯的規(guī)律性，如所有選項(xiàng)一致等。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括：性別、年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、收入等條目。

1.2.2.2 離職意愿量表 （TIQ） 該量表由 Miehael 和Spectoral 編制， 由李經(jīng)遠(yuǎn)和李棟榮翻譯形成中文版離職意愿量表[10]，為目前我國應(yīng)用最廣泛的職業(yè)穩(wěn)定性調(diào)查工具。 該量表包括6 個(gè)條目3 個(gè)維度，分別為離職意愿I（條目1 和6），即表示辭去當(dāng)前工作的可能性；離職意愿II（條目2 和3），即表示尋找其它工作的動機(jī)；離職意愿III（條目4 和5），即表示獲得外部其它工作的可能性。該量表采用Likert 4 級反向計(jì)分法計(jì)分，得分越高，離職意愿越高。 中文版離職意愿量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.77[11]。

1.2.2.3 心理授權(quán)量表 （PES） 該量表為美國心理學(xué)家Spreitzer 開發(fā)， 后由我國學(xué)者李超平等漢化調(diào)試形成中文版心理授權(quán)量表[12-13]。 該量表包含12 個(gè)條目，可分為工作意義、自主性、自我效能感及工作影響4 個(gè)維度。該量表采用Likert 5 級評分，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計(jì) 1～5 分，得分越高，個(gè)體心理授權(quán)的感知程度越高。 該量表在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，具有良好的信效度， 中文版心理授權(quán)量表各維度的Cronbach’s α 系數(shù)介于 0.72～0.86[13]。

1.2.2.4 工作條件效能問卷 （CWEQ-II） 該量表由Laschinger 編制[14]，用于測量臨床護(hù)理工作環(huán)境中結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平。 我國學(xué)者賈濤等將其漢化后應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[15]，包含機(jī)會、信息、支持、資源、正式和非正式授權(quán)6 個(gè)維度，共19 個(gè)條目。 該量表采用Likert 5級評分法，從“完全沒有”到“許多”分別計(jì) 1～5 分，得分越高，表示護(hù)士所得到的結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平越高。 該量表具有良好的信效度， 中文版工作效能條件量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.88～0.93[16]。

1.2.2.5 Mueller/McCloskey 滿意度量表（MMSS） 美國學(xué)者M(jìn)cCloskey 于1974 年創(chuàng)建了專門測量臨床護(hù)士工作滿意度的量表，1990 年Mueller 和McCloskey 對此進(jìn)行了修訂，使其發(fā)展為MMSS 量表，包括8 個(gè)方面的滿意度調(diào)查：福利待遇、排班、工作與家庭平衡、與同事的關(guān)系、互動機(jī)會、職業(yè)機(jī)會、被表揚(yáng)和認(rèn)可及控制與責(zé)任[17]。該量表適用于臨床護(hù)士工作滿意度的調(diào)查，共31 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法評分。國內(nèi)學(xué)者鄭旭娟對該量表進(jìn)行了翻譯， 并邀請5 位專家對量表的內(nèi)容效度進(jìn)行了評價(jià)， 隨后通過預(yù)試驗(yàn)驗(yàn)證了量表信度良好， 整體量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.95，各維度 Cronbach’s α 系數(shù) 0.64～0.89[18]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 和AMOS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用頻數(shù)、百分比或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對一般資料及各量表得分進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)； 變量間的關(guān)系則采用Pearson 相關(guān)分析， 多元逐步回歸；各變量間的作用機(jī)制采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員一般資料 本研究共回收調(diào)查問卷533份，其中有效問卷508 份，問卷有效率為95.50%。 其中女 477 人，男 31 人；年齡 18～51 歲，平均（32.04±6.85）歲；工作年限 1～32 年，平均（9.66±3.87）年；初始學(xué)歷中專及以下者90 人，大專127 人，本科288 人，碩士及以上3 人。

2.2 護(hù)理人員離職意愿得分情況 三甲醫(yī)院護(hù)理人員得分情況見表1。 離職意愿III：獲得外部其它工作的可能性得分最高，離職意愿II：辭去當(dāng)前工作的可能性得分最低。

表1 護(hù)理人員離職意愿得分情況（n=508）

2.3 護(hù)理人員心理授權(quán)、結(jié)構(gòu)授權(quán)、工作滿意度與離職意愿的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示， 心理授權(quán)和工作滿意度與離職意愿呈負(fù)相關(guān)， 其相關(guān)系數(shù)分別為-0.239、-0.272， 即護(hù)理人員心理授權(quán)的感知程度越高、工作滿意度水平越高，其離職意愿越低。 而結(jié)構(gòu)授權(quán)與離職意愿無相關(guān)性，P＞0.05。 見表2。

2.4 護(hù)理人員心理授權(quán)、結(jié)構(gòu)授權(quán)、工作滿意度與離職意愿的模型構(gòu)建 以三甲醫(yī)院護(hù)士心理授權(quán)和結(jié)構(gòu)授權(quán)為自變量，以工作滿意度為中介變量，離職意愿為因變量構(gòu)建上述變量間的結(jié)構(gòu)方程模型， 采用最大似然法進(jìn)行模型構(gòu)建， 并根據(jù)修正指標(biāo)進(jìn)行修正， 結(jié)果顯示， 擬合指標(biāo) CMIN/DF=2.182＜3，GFI=0.929＞0.90，AGFI=0.905＞0.90，RMSEA=0.048＜0.05，表明模型的擬合程度相對較好。 結(jié)構(gòu)授權(quán)和心理授權(quán)對離職意愿總的效應(yīng)分別為0.293、-0.344；工作滿意度對離職意愿的總效應(yīng)為-0.320。 見圖1。

表2 護(hù)理人員心理授權(quán)、組織授權(quán)、工作滿意度與離職意愿的相關(guān)性分析（r）

3 討論

3.1 三甲醫(yī)院護(hù)士離職意愿的得分現(xiàn)狀 近年來，國內(nèi)外學(xué)者針對護(hù)理人員離職意愿進(jìn)行了多項(xiàng)調(diào)查研究[19-25]，盡管所采用的問卷有所不同，但臨床護(hù)士數(shù)量短缺、離職率高仍是目前存在的共性問題。 本研究結(jié)果顯示， 天津市三甲醫(yī)院護(hù)士離職意愿得分為（15.23±3.68）分，得分率為 62.50%，這與前人的研究結(jié)果一致[26]，說明天津市護(hù)士離職意愿處于中等偏上水平，其職業(yè)穩(wěn)定性相對差。 具體分析可知，離職意愿III：獲得外部機(jī)會的可能性得分最高，而離職意愿II：尋找其它工作的動機(jī)得分最低。 這可能是由于對于有三甲醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員人說， 其接受過相對規(guī)范到位的專業(yè)培訓(xùn)，自身業(yè)務(wù)素質(zhì)更高、綜合能力更強(qiáng)，能靈活處理各種應(yīng)激事件，溝通能力也相對更好，因此獲得外部機(jī)會的可能性也越大[27-28]；而三甲醫(yī)院為護(hù)理人員提供了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)交流平臺，再加上護(hù)理人員本身的年齡因素，導(dǎo)致護(hù)理人員在有離職沖動時(shí)會綜合考慮上述因素，由此削弱護(hù)理人員在尋找其他工作的動機(jī)， 因此此方面得分最低。

3.2 心理授權(quán)和工作滿意度均對護(hù)士離職意愿有負(fù)向作用， 且心理授權(quán)為主要的負(fù)向預(yù)測因子 護(hù)士心理授權(quán)是指護(hù)士對管理授權(quán)的一種主觀認(rèn)知感，是促進(jìn)護(hù)士努力工作的內(nèi)部動力。 護(hù)士所領(lǐng)悟到的心理授權(quán)越高，其工作積極性越高。 由拉扎勒斯的應(yīng)激理論可知，當(dāng)個(gè)體在遭受應(yīng)激源刺激時(shí)，首先會對應(yīng)激源進(jìn)行認(rèn)知評價(jià)，包括初級評價(jià)、刺激評價(jià)和再評價(jià)。 而個(gè)體的信念因素是次級評價(jià)的重要組成部分，自我信念越強(qiáng)，處理應(yīng)激事件的信心就越足，個(gè)體也越傾向于采取積極的應(yīng)對策略來處理事情，從而促進(jìn)事情向更好的方向發(fā)展。 此外研究結(jié)果顯示，提高護(hù)士心理授權(quán)，有助于提高護(hù)士的自尊心，進(jìn)而提高其創(chuàng)新行為，促進(jìn)整個(gè)護(hù)理行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展[29]。 近年來，隨著醫(yī)療模式的改變，醫(yī)患矛盾的增加，護(hù)士壓力也逐漸增加，如何合理地解決各種壓力，是亟待臨床管理者解決的重要問題之一。 而提高護(hù)士的心理授權(quán)則可有效提高其工作積極性， 增強(qiáng)解決問題的信心，降低職業(yè)壓力，緩解職業(yè)倦怠感，提高工作滿意度，最終降低離職意愿。

3.3 就間接效應(yīng)而言，結(jié)構(gòu)授權(quán)對護(hù)理人員離職意愿的作用效果最強(qiáng) 結(jié)構(gòu)授權(quán)側(cè)重于授權(quán)的管理實(shí)踐，如決策的下放、員工晉升學(xué)習(xí)的機(jī)會的增加等，指的是管理者為員工提供其所需的信息、 支持和資源，為其提供有利于員工發(fā)展的機(jī)會和環(huán)境[30]。 隨著醫(yī)學(xué)生物模式的改變， 人們對于護(hù)理服務(wù)的期望值也越來越高， 然而目前護(hù)理臨床工作面臨著患者數(shù)量不斷增多、老齡化日益嚴(yán)重、疾病種類復(fù)雜多樣，而護(hù)理人員面臨著數(shù)量相對缺乏、工作量大、工作時(shí)間長、工資相對較低、晉升機(jī)會少、競爭壓力大等多種問題。 在這種情況下， 護(hù)士承受著身心的雙重疲憊， 此時(shí)若是管理者能給予護(hù)理人員適當(dāng)?shù)慕Y(jié)構(gòu)授權(quán)，給予其充分的信息、支持和資源，為其營造授權(quán)氛圍和授權(quán)環(huán)境， 能使其能夠有展現(xiàn)自我能力的專業(yè)平臺。 結(jié)合本研究結(jié)果，結(jié)構(gòu)授權(quán)對護(hù)理人員離職意愿的間接作用效果最強(qiáng)， 即結(jié)構(gòu)授權(quán)可通過多種路徑影響護(hù)理人員的離職意愿。 有研究顯示[31]，提高護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)授權(quán)，有助于提高其組織承諾，進(jìn)而降低其離職意愿；孫一勤等[32]研究發(fā)現(xiàn)，有效的結(jié)構(gòu)授權(quán)，有助于提高護(hù)理人員的創(chuàng)新能力，進(jìn)而提高其職業(yè)競爭力；賀春艷等[33]對450 名腫瘤?？谱o(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)， 結(jié)構(gòu)授權(quán)可通過各個(gè)維度影響護(hù)士的工作投入，降低其離職意愿。 因此，為護(hù)理人員營造良好的授權(quán)氛圍，提高其結(jié)構(gòu)授權(quán)，有助于降低護(hù)理人員離職意愿。

4 小結(jié)

綜上所述，降低三甲醫(yī)院護(hù)理人員離職意愿，提高其職業(yè)穩(wěn)定性最有效的措施是對心理授權(quán)、 結(jié)構(gòu)授權(quán)和工作滿意度低的護(hù)理人員進(jìn)行綜合干預(yù)，為其營造良好的授權(quán)環(huán)境和授權(quán)氛圍， 激發(fā)其內(nèi)在動力，改善心理授權(quán)水平，提高工作滿意度。