馮麗娜 賀瑾 孟麗 孫麗君

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤， 居各類癌癥發(fā)病的第8 位， 并呈不斷增長趨勢，老年患者是淋巴瘤的特殊高發(fā)人群，化療則是其最主要的治療方式之一。 研究[1-2]報道，患者在化療過程中或化療結(jié)束后會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知改變，表現(xiàn)為記憶功能、 言語功能、 思維過程和注意力的損傷，會影響患者的日?；顒蛹靶睦頎顩r。 而老年人的認(rèn)知功能本身存在一定的生理性下降， 如何有效識別老年認(rèn)知功能下降與化療的相關(guān)性對于改善老年化療患者的認(rèn)知功能及生存質(zhì)量尤為重要。 本研究以老年淋巴瘤化療患者為切入點(diǎn)， 探討其認(rèn)知功能改變的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)因素，旨在為改善老年淋巴瘤化療患者的認(rèn)知功能提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月至12 月在我院淋巴瘤科住院的121 例老年腫瘤化療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60≤年齡＜90 歲；②經(jīng)病理診斷為淋巴瘤；③知曉病情，自愿參加者；④意識清楚，有一定的理解表達(dá)能力； ⑤化療為主要治療方式。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計患者生存時間<3 月；②一般情況差、無法耐受化療者；③溝通障礙者；④合并心、肺、腎、腦等嚴(yán)重軀體疾病者； ⑤經(jīng)歷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放療或手術(shù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 為自行設(shè)計， 包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)信息。 人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度等； 疾病相關(guān)信息包括疾病分期、 化療周期、化療方案等。

1.2.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表 （Montreal Cognitive Assessment,MoCA） 該量表由加拿大學(xué)者Nasreddine等[3]編制，2006 年由解放軍總醫(yī)院王煒等翻譯，張立秀等[4]進(jìn)行了信效度檢驗，Cronbach’s α 系數(shù)為0.818，是對輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評定工具，內(nèi)容包括視空間、執(zhí)行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力。 總分 0～30 分，如果患者受教育年限≤12 年總分加1 分， 校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，≤26 分為認(rèn)知功能異常， 23～25 分為輕度認(rèn)知障礙。

1.2.1.3 工具性日常生活能力量表（Instrumental Activities of Daily living, IADL） 是美國學(xué)者 Lawton[5]編制，用來評估獨(dú)立使用生活工具的量表。 IADL 量表包括打電話、購物、做飯、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、吃藥和經(jīng)濟(jì)自理8 個方面，每個項目評分不同，根據(jù)評估結(jié)果統(tǒng)計失能項目數(shù)。

1.2.1.4 癌癥患者自我管理測評量表 該量表是由程玲靈等[6]人編制，用于評估癌癥患者的自我管理能力水平，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.959。 該量表共包括 44個條目，分為日常生活管理、癥狀管理、心理管理、與醫(yī)護(hù)人員的溝通、 信息的管理和自我效能感6 個維度，采用 1～5 級評分，分別表示“沒有”、“很少”、“有時”、“經(jīng)?！?、“總是”，分?jǐn)?shù)越高，代表自我管理能力越強(qiáng)，1≤總均分≤2 分表示自我管理低水平，2＜總均分＜4 分表示中等水平，4≤總均分≤5 分表示高水平。

1.2.1.5 微型營養(yǎng)評估簡表（Mini Nutritional Assessment Short-Form, MNA-SF） 由 Kaiser 等改進(jìn)，是一種老年人專用的營養(yǎng)篩查工具， 老年慢性病患者中的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.711[7]。 共包括 6 個部分，分別是：近期進(jìn)食情況變化、體重變化、活動情況、心理應(yīng)激或急性疾病、神經(jīng)心理問題及小腿圍，每個項目評分不同，總分＞12 分為營養(yǎng)正常，總分8～11 分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，總分≤7 分為營養(yǎng)不良。

1.2.1.6 心理痛苦溫度計（Distress Thermometer, DT）[8]由美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦，用于評價癌癥患者的心理狀態(tài)的單一條目量表，包括0（無痛苦）～10（極度痛苦）共11 個尺度，指導(dǎo)患者在最符合自己近1 周所經(jīng)歷的痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記，≥4 分表示顯著痛苦。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的科研小組成員對老年化療患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過程中，應(yīng)遵循知情同意、充分解釋、科學(xué)謹(jǐn)慎的原則，確保問卷信息的完整性和有效性。本研究樣本量=[Max(維度數(shù))×(15～20)]×[1+(15%～20%)][9]，按本研究所用的癌癥患者自我管理測評量表維度數(shù)最多（6 個）計算，至少需要103 例，本研究共發(fā)放130 份問卷，回收121 份，應(yīng)答率93.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用百分比表示， 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的單因素分析采用方差分析和獨(dú)立樣本t 檢驗，多因素分析采用多元線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能現(xiàn)狀 121 例老年淋巴瘤化療患者發(fā)生認(rèn)知障礙有98 例（81%），認(rèn)知功能總分為（23.17±3.40）分，其中記憶力評分最低。見表1。

表1 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能評分（n=121）

2.2 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的單因素分析 研究顯示，不同性別、居住地、文化程度、疾病分期、化療方案、IADL、營養(yǎng)狀況、心理痛苦及自我管理水平的老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能評分不同， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的多因素分析 以認(rèn)知功能評分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入多元線性回歸方程，具體賦值見表3。 結(jié)果顯示，性別、居住地、文化程度、化療方案及自我管理水平是影響老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，其解釋總體差異的50.9%。 見表4。

3 討論

3.1 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示， 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知改變發(fā)生率高達(dá)81%，認(rèn)知功能總分為（23.17±3.40）分，屬于輕度認(rèn)知障礙，明顯高于國外報道的29%～51%[10]，分析原因，可能與年齡、文化程度、疾病種類、測評工具、化療方案應(yīng)用等有關(guān)。 其中記憶力評分最低僅（1.38±1.30）分， 患者對于短時間內(nèi)學(xué)習(xí)的詞語記憶能力明顯下降，與一項80 歲以上高齡老年人的調(diào)查結(jié)果相似[11]，而本研究的平均年齡僅（66.48±4.16）歲，考慮與化療藥物的使用及累積毒性有關(guān)， 亦可能與患病后的焦慮心理負(fù)擔(dān)、化療所致的不良反應(yīng)有關(guān)。 目前，以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法不斷涌現(xiàn)， 如注意力和記憶力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動、冥想/放松及以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認(rèn)知訓(xùn)練軟件[12]，化療期的早期應(yīng)用可以一定程度上緩解老年患者的認(rèn)知功能下降，某些記憶力、注意力的強(qiáng)化訓(xùn)練， 冥想放松訓(xùn)練亦有利于老年化療患者的心理成長。

表2 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的單因素分析（n=121）

表3 自變量賦值表

表4 老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的多元線性回歸分析

3.2 影響老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素

3.2.1 化療方案 化療方案與老年淋巴瘤患者化療后認(rèn)知改變明顯相關(guān)， 含蒽環(huán)類化療藥物方案的患者M(jìn)ocA 評分明顯低于其它方案，蒽環(huán)類藥物主要包括表柔比星、多柔比星等藥物，多柔比星可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子（TNF-α），不斷增多的毒性TNF-α 透過血腦屏障進(jìn)入海馬和大腦皮質(zhì)， 影響工作記憶功能[13]。 淋巴瘤常見的治療方案如R-CHOP、R-EPOCH、ABVD 等均含有蒽環(huán)類藥物，對老年淋巴瘤患者的記憶功能造成明顯的影響。 張賢賢等研究顯示[14]，隨著化療次數(shù)的增加，越來越多的化療藥物能夠通過大腦屏障，患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)下降趨勢。而本研究化療不同周期的老年淋巴瘤患者認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量較小、認(rèn)知障礙程度較輕有關(guān)。

3.2.2 性別 性別是老年淋巴瘤患者化療后認(rèn)知改變的影響因素之一，女性MocA 評分低于男性患者，與王婷婷等[15]結(jié)果一致，女性檢出率更高。性激素對大腦有很好的保護(hù)作用，絕經(jīng)后的女性雌激素下降速度過快，在一定程度上可能會影響腦代謝，引起認(rèn)知功能下降，加之女性患病后的焦慮明顯，對于治療副作用更為敏感，會不同程度上造成其認(rèn)知的改變。

3.2.3 居住地與文化程度 農(nóng)村老年淋巴瘤患者M(jìn)ocA評分明顯低于城市老年患者， 目前未見城鄉(xiāng)間差異的相關(guān)報道。 但有研究報道[16]，從事腦力活動者能夠提升腦細(xì)胞活力，對認(rèn)知功能有保護(hù)作用，農(nóng)村患者多以務(wù)農(nóng)/體力活動為主， 生活單一， 腦細(xì)胞活力下降，且大多文化水平較低，無法應(yīng)對認(rèn)知變化。 文化程度與老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能存在明顯相關(guān)性，初中及以下低文化程度者M(jìn)ocA 評分較低，與既往研究一致[17]?？赡苁堑臀幕潭鹊幕颊哒J(rèn)知儲備不足，無法應(yīng)對認(rèn)知減退以及神經(jīng)衰退的病理變化，加之化療藥物的毒性累積，進(jìn)一步影響其認(rèn)知功能；而文化程度高的老年患者，具備較多的知識儲備，可以降低認(rèn)知減退的速度。

3.2.4 自我管理 自我管理水平越低，MocA 評分越低，與曾雅力等[18]關(guān)于乳腺癌患者的研究結(jié)果相似。自我管理涉及患者的日常生活管理、 癥狀管理等多項內(nèi)容， 本研究中老年淋巴瘤患者自我管理水平較高，患者對于疾病的管理積極性高，居家期間亦采取積極生活模式，如運(yùn)動、看報、鍛煉等，均可積極應(yīng)對神經(jīng)衰退及疾病影響； 而小部分自我管理低水平的患者經(jīng)歷化療創(chuàng)傷性應(yīng)激后產(chǎn)生各種負(fù)性情緒及生活行為，無法有效應(yīng)對認(rèn)知下降。

3.2.5 其他因素 癌癥癥狀控制指南指出認(rèn)知障礙的風(fēng)險因素還包括合并癥、治療副作用、癌癥類型、分期、治療及心理狀況等，Khater 等[19]報道，營養(yǎng)狀況與老年人認(rèn)知障礙發(fā)生有關(guān)。而本研究顯示，疾病分期、心理狀況、日?；顒幽芰盃I養(yǎng)狀況與老年淋巴瘤化療患者認(rèn)知功能的改變無明顯相關(guān)性， 可能與樣本量較小、 疾病嚴(yán)重程度低及認(rèn)知障礙程度低有關(guān)。

4 小結(jié)

老年淋巴瘤化療患者輕度認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，以記憶功能的損害尤為明顯，其受化療方案、性別、文化程度、自我管理等因素的交叉影響，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對相關(guān)因素予以預(yù)期性護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建分級認(rèn)知訓(xùn)練模式， 以改善老年患者的生存質(zhì)量。 另外，由于本研究樣本量較少，對于化療周期、化療方案的進(jìn)一步細(xì)化分析無法進(jìn)行， 下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量， 為老年化療患者認(rèn)知訓(xùn)練模式的構(gòu)建提供更科學(xué)的依據(jù)。