鄭棟蓮 米光麗 李曉銀 唐彥

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，嚴重危害居民的健康[1-2]。 研究[3]顯示肺癌患者生存時間短，1 年生存率42%，5 年生存率不足15%，肺癌患者疾病負擔(dān)日益加重。 目前，多數(shù)肺癌術(shù)后患者的治療間歇期在家中， 術(shù)后肺功能康復(fù)、 疼痛管理、化療間歇期癥狀護理等需求不斷增加[4]，而能否獲得持續(xù)衛(wèi)生保健服務(wù)直接影響到患者后期的生存質(zhì)量水平。 目前，就我國醫(yī)療環(huán)境而言，患者出院便意味著與醫(yī)院治療關(guān)系的暫時中斷， 其康復(fù)護理轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭[5-6]，但由于醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理體系尚未建立，難以對肺癌術(shù)后患者提供持續(xù)、動態(tài)的評估及康復(fù)護理， 肺癌患者出院后仍將面臨疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、監(jiān)測、藥物管理及護理等諸多問題，如何將患者治療護理延伸至院外， 并為其提供優(yōu)質(zhì)高效的延續(xù)護理服務(wù)顯的尤為重要， 因此本研究采用德爾菲法， 初步構(gòu)建肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系， 為后續(xù)實現(xiàn)肺癌術(shù)后患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理的無縫銜接， 客觀評價肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理服務(wù)提供科學(xué)可靠的評價工具。

1 研究方法

1.1 成立研究課題小組 本研究組由7 名成員組成：腫瘤外科副主任醫(yī)師1 名、 腫瘤?？漆t(yī)院護理部主任1 名、肺癌外科病房護士長1 名、腫瘤?？谱o士2名（工作年限＞8 年）、護理研究生2 名。研究小組的主要任務(wù)：①文獻回顧分析，確定主題；②初步擬定肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系； ③設(shè)計并編制專家函詢問卷；④聯(lián)絡(luò)、篩選并確定函詢專家；⑤組織實施專家會議及函詢活動； ⑥整理回收數(shù)據(jù)并歸納匯總專家意見，對指標進行修正及調(diào)整。

1.2 確立肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系函詢問卷 以“肺癌”、“出院計劃”、“延續(xù)護理”等中文主題詞和“l(fā)ung cancer”、“carcinoma of the lungs”、“discharge handover” 、 “continuityof care” 、 “transitional care” 等英文主題詞查閱國內(nèi)外文獻，依據(jù)我國醫(yī)療環(huán)境和患者疾病特點， 以文獻回顧和醫(yī)院實地調(diào)研結(jié)果為依據(jù)[7]，同時結(jié)合2018 版《原發(fā)性肺癌診療指南》和《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》[8-9]篩選敏感指標， 初步擬訂肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系條目表雛形，具體內(nèi)容包括：①引言，主要介紹本研究背景、目的及意義，具體填寫要求等；②評價指標的具體內(nèi)容及重要性評分， 請專家對條目的重要性進行評分，依據(jù)Likert 5 級評分法，從“不重要”到“很重要”分別賦予1～5 分，每一級指標均留有空白欄，供補充說明和建議；③專家權(quán)威程度，包括基本情況、判斷依據(jù)調(diào)查表和內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表。選取本地區(qū)醫(yī)院及社區(qū)6 名專家進行預(yù)調(diào)查， 根據(jù)專家提出的意見和建議進行修改和完善， 最終擬定肺癌患者延續(xù)護理評價指標體系共包括4 個一級指標、14 個二級指標和36 個三級指標。

1.3 函詢專家遴選 根據(jù)本研究目的及內(nèi)容，選取26名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥?研究領(lǐng)域涉及臨床醫(yī)學(xué) （惡行腫瘤、放化療、呼吸與危重癥）、護理學(xué)（護理管理、護理教育、腫瘤?？谱o理）、社區(qū)衛(wèi)生（社區(qū)管理、社區(qū)護理）和公共衛(wèi)生4 個領(lǐng)域。 專家納入標準：①臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜乙缶哂斜究萍耙陨蠈W(xué)歷， 工作年限≥10 年，副主任醫(yī)師及以上職稱；②臨床護理及公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜乙缶哂斜究萍耙陨蠈W(xué)歷， 工作年限≥10 年，中級及以上職稱；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)＜乙缶哂袑？萍耙陨蠈W(xué)歷，工作年限≥5 年；④自愿參加本研究，且能完成兩輪專家函詢。

1.4 函詢方法 本研究共進行兩輪專家函詢，統(tǒng)一采用電子郵件的形式發(fā)放和回收， 每輪函詢時間為2周，兩輪函詢間隔時間2 周。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，對錄入的數(shù)據(jù)進行雙人核對。 計量資料采用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。 用問卷回收率和專家意見提出率表示專家積極性。 專家的權(quán)威系數(shù)（Cr) 由專家對指標的判斷系數(shù)（Ca) 和專家對指標的熟悉程度系數(shù)（Cs) 的算術(shù)均值來表示。 每輪咨詢完成后， 計算Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W) 表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，采用層次分析法確定各級指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共納入專家26 名， 分別來自寧夏、上海、甘肅、新疆、浙江、北京、陜西7 個省市地區(qū)醫(yī)院、高校及社區(qū)，其基本情況見表1。

表1 專家基本情況（n=26）

2.2 專家參與情況

2.2.1 專家積極性 第1 輪專家函詢共發(fā)放問卷26份，回收26 份，有效應(yīng)答率為100%，給出修改意見專家共22 人，專家意見提出率為84.62%；第2 輪專家函詢發(fā)放問卷 26 份， 回收25 份， 有效應(yīng)答率為96.15%，給出修改意見專家共23 人，專家意見提出率為92.00%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 本研究第1 輪函詢中判斷依據(jù)Ca 為 0.84，熟悉程度 Cs 為 0.90，專家權(quán)威系數(shù) Cr 為0.87； 第 2 輪函詢中判斷依據(jù) Ca 為 0.88， 熟悉程度Cs 為0.94，專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.91，說明兩輪函詢結(jié)果權(quán)威性較高。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度由Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和變異系數(shù)（CV）進行評價，W是指專家對一組或全部指標的重要性評價的一致程度，檢驗水準α=0.05；CV 越小，表示專家意見越趨于一致。 專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W，統(tǒng)計學(xué)檢驗P值均＜0.001，說明專家對評估表內(nèi)容的重要性評價意見一致性較高。 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)見表3。

表2 兩輪專家函詢的Kendall 系數(shù)（W）及顯著性檢驗結(jié)果

2.3 函詢指標修改情況 第1 輪專家函詢依據(jù)篩選標準，根據(jù)專家反饋意見對函詢問卷進行修訂，經(jīng)研究小組共同討論后，修改指標5 項：A-1-c“接受出院后患者的咨詢、對出院后患者開展病情監(jiān)測、信息咨詢、健康指導(dǎo)”修改為“建立醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度”；D-3-a “社區(qū)可邀請醫(yī)院醫(yī)護人員到社區(qū)進行專業(yè)指導(dǎo)”修改為“定期社區(qū)開展健康教育”；C-2-a“轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員由病房護士承擔(dān)”修改為“轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員由病房及社區(qū)護士共同協(xié)調(diào)承擔(dān)”；D-5-a“患者出院2 周內(nèi)進行家訪服務(wù)”修改為“定期家庭訪視”；D-6-a“社區(qū)與其他機構(gòu)建立聯(lián)系協(xié)助患者轉(zhuǎn)診”修改為“D-6-a 醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)”。 刪除 1 項 2 級指標：D-5“患者自我監(jiān)測”和 5 項 3 級指標：A-1-d “幫助肺癌患者獲得家庭社會等其他資源的支持”、C-2-a“病房護士承但，與后續(xù)護理服務(wù)”、C-2-b “醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診的服務(wù)機構(gòu)設(shè)置專門的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員”、C-3“實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間的信息傳遞”D-1-f“為肺癌患者開設(shè)免費咨詢服務(wù)”。 增加2 項3 級指標：A-2-c“進行患者健康管理”和D-4-a“建立患者健康信息檔案”，最終形成第二輪專家函詢問卷。

第 2 輪專家函詢依據(jù)指標篩選標準， 未對指標進行修訂， 研究小組對各項指標內(nèi)容進行了文字校對和精簡， 最終確立的肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系包括4 項一級指標，14 項二級指標，36 項三級指標，各級指標權(quán)重的一致性檢驗均P＜0.01。 見表 3～表 5。

表3 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價體系一級指標專家函詢結(jié)果

表4 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價體系二級指標專家函詢結(jié)果

表5 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價體系三級指標專家函詢結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標的可靠性 本研究以需求層次理論、系統(tǒng)論等為理論基礎(chǔ)，參考美國慢性病長期護理模式 （the Chronic Care Model，CCM）并結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生狀況，構(gòu)建肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系。 函詢專家涉及臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生及公共衛(wèi)生4 個領(lǐng)域，且與本研究選題密切相關(guān)， 納入專家學(xué)歷和職稱層次較高且工作年限較長，其中本科及以上學(xué)歷占65.38%，副高及以上職稱占69.23%，工作年限≥10 年的占92.31%，說明函詢專家具有較好的代表性，能夠從理論指導(dǎo)、臨床實踐及專業(yè)知識等方面對本研究的指標體系進行綜合全面的評價。 兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100%和96.15%， 問卷意見提出率為84.62%和92.00%，多位專家給出了具體的文字性修改建議，說明專家對本項研究的參與度和積極性較高。 兩輪函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.87 和0.91， 說明函詢專家對本研究的關(guān)心程度和對質(zhì)量評價體系內(nèi)容的熟悉程度均較高，保證了函詢結(jié)果的可靠性。 兩輪函詢各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.374～0.424， 顯著性檢驗結(jié)果表明均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明專家意見趨于一致。 此外，本研究評價指標內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)、 延續(xù)護理實施路徑、 延續(xù)護理核心環(huán)節(jié)等內(nèi)容，為后續(xù)延續(xù)護理工作深入開展提供了更明確、精準的評價依據(jù)。

3.2 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標體系的特點分析 本研究各級指標權(quán)重采用層次分析法，該方法對質(zhì)量評價指標的相對重要性進行量化以降低專家主觀判斷對研究結(jié)果的影響，使各級指標權(quán)重和組合權(quán)重的分配更加科學(xué)、客觀及合理。 研究最終確立的肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理效果評價指標體系包括4 個一級指標，其中延續(xù)護理的實施路徑所占權(quán)重最高（0.531），其次為延續(xù)護理的核心環(huán)節(jié)（0.436）和延續(xù)護理的服務(wù)內(nèi)容（0.415），權(quán)重最低的為醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)（0.362），表明延續(xù)護理實施路徑對于肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理服務(wù)最為關(guān)鍵，其次為延續(xù)護理核心環(huán)節(jié)和延續(xù)護理服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)權(quán)重較低，但其在整個延續(xù)護理服務(wù)中發(fā)揮著引領(lǐng)作用。 在二級指標中，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)、綜合醫(yī)院延續(xù)護理路徑、社區(qū)延續(xù)護理路徑、社區(qū)開展專業(yè)服務(wù)、社區(qū)出院患者隨訪5 項指標變異系數(shù)較小，說明專家認為社區(qū)延續(xù)護理相關(guān)系列服務(wù)非常重要，切實做好社區(qū)工作，才能真正做到社區(qū)-醫(yī)院對接無縫隙，責(zé)任無盲區(qū)。 三級指標中，權(quán)重排在前三位的依次為：患者當前健康狀況(0.523)、居家肺癌患者建立健康檔案（0.458）、患者出院后給予居家環(huán)境評估及指導(dǎo)（0.456），說明在提供延續(xù)護理服務(wù)的過程中，專家認為對于患者所處健康狀況信息的動態(tài)變化，需時時予以關(guān)注，患者健康信息的準確傳遞是延續(xù)護理服務(wù)有效開展的影響因素，同時健康檔案的信息是否完善，也間接影響著的延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 構(gòu)建肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理評價指標的意義 我國“十三五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綱要明確指出二級以上綜合醫(yī)院患者平均住院日應(yīng)小于9 天[10]，因此患者在尚未完全康復(fù)的情況下提前出院已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生所面臨的嚴峻態(tài)勢。 研究證實[11-13]，肺癌患者出院返回家庭面臨諸多健康問題（如：化療毒性反應(yīng)、疼痛、負性情緒等），相應(yīng)的信息和護理需求也不斷增加。 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2015 年發(fā)布的關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知[14]指出：有條件的醫(yī)院，應(yīng)當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護理服務(wù)， 保證護理服務(wù)的連續(xù)性，滿足患者需求。 然而，目前，針對肺癌患者出院后延續(xù)性護理評價內(nèi)容多集中于疾病監(jiān)測、健康教育、藥物指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)、 延續(xù)護理實施路徑及核心環(huán)節(jié)的把控及整體部署實施評價；其次，各醫(yī)療機構(gòu)及其下屬社區(qū)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度欠完善， 均導(dǎo)致延續(xù)護理服務(wù)工作的推進受阻。 在此背景下，建立規(guī)范、統(tǒng)一的效果評價體系，科學(xué)、客觀且全面地評價各種延續(xù)護理服務(wù)項目，有的放矢地針對存在的問題進行改進， 從而促進肺癌患者延續(xù)護理服務(wù)有序開展具有深遠意義。

4 小結(jié)

綜上所述， 肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理各項評價指標的擬定以大量文獻和前期研究為基礎(chǔ)， 并采用德爾菲法對指標進行修改和補充， 不僅保證了評估內(nèi)容的全面性， 也體現(xiàn)了肺癌術(shù)后患者延續(xù)護理服務(wù)工作的專科性。 目前，研究結(jié)果尚停留在理論層面，需進一步進行實證研究， 以驗證評價體系內(nèi)容的準確性和實用性。