張洪波

膿毒性休克是膿毒癥的一種最為兇險(xiǎn)的類型，病死率＞25%［1］。如何早期將膿毒性休克患者，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層并積極治療，對改善預(yù)后具有重要意義。肺部超聲是近年來興起的重要救治手段，其無創(chuàng)和床旁監(jiān)測的特點(diǎn)，在重癥醫(yī)學(xué)科有無可替代的優(yōu)勢。肺部超聲B線積分（LUBS）可以敏感反映肺間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度［2］。血乳酸反映全身臟器微循環(huán)灌注情況。本資料旨在通過LUBS與血乳酸聯(lián)用，評估其在膿毒性休克病情及預(yù)后方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年2～12月進(jìn)入本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療的膿毒性休克患者96例病案資料。所有入選病例符合美國重癥醫(yī)學(xué)會和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會制定的膿毒癥和膿毒性休克的管理指南［3］。排除存在慢性肝功能不全或服用水楊酸等影響血乳酸水平藥物的患者，排除肺挫傷及急性左心衰患者。根據(jù)患者28d預(yù)后，分為存活組63例，死亡組33例，一般資料見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法 患者入科后給予液體復(fù)蘇、經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素、血管活性藥等綜合性治療。具體內(nèi)容：（1）前3h內(nèi)連續(xù)輸注≥30ml/kg的晶體液，然后評估其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)下一步的液體治療方案［4］。（2）入科1h內(nèi)給予抗生素。（3）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。（4）根據(jù)患者的病情需要選擇機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等多種臟器支持方案。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者入科24h LUBS、血乳酸、急性生理學(xué)與慢健康狀況評分Ⅱ評分。LUBS的檢測方法：患者取仰臥位，選擇凸陣探頭（柯尼卡美能達(dá)超聲2～5MHz），檢查雙側(cè)胸壁的上下藍(lán)點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)及后背8個(gè)部位。l條B線計(jì)1分，肺部實(shí)變征象記5分，然后得出總數(shù)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。并制作受試者工作特征曲線（ROC），比較曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ評分比較

表2 兩組患者LUBS、血乳酸和APACHEⅡ評分比較

注：與存活組比較，*P＜0.05

組別 n LUBS（分） 血乳酸（mmol/L） APACHEⅡ評分（分）存活組 63 7.11±2.03 4.24±1.86 21.97±5.39死亡組 33 9.94±2.87* 7.01±2.92* 28.05±7.52*

2.2 Pearson相關(guān)性分析 LUBS、血乳酸與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r1=0.536，r2=0.714，P＜0.01）。

2.3 LUBS聯(lián)合血乳酸對膿毒性休克患者預(yù)后的評估價(jià)值 LUBS、血乳酸、APACHEⅡ評分、LUBS聯(lián)合血乳酸預(yù)測膿毒性休克患者死亡的AUC分別為0.847、0.842、0.75、0.951，單獨(dú) LUBS、血乳酸的 AUC與APACHEⅡ評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z1=1.31，Z2=1.22，P＞0.05），LUBS聯(lián) 合 血乳酸 的 AUC 更 高（0.951），與APACHEⅡ評分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.18，P＜0.01），敏感度84.6%，特異度95.2%。見表3，圖1。

表3 LUBS聯(lián)合血乳酸預(yù)后膿毒性休克患者死亡的價(jià)值

圖1 LUBS聯(lián)合血乳酸預(yù)測膿毒性休克患者死亡的ROC曲線

3 討論

將膿毒性休克患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，意味著可以將最危重的患者早期識別出來，對認(rèn)識和研究疾病以及降低病死率意義重大。臨床上用的最多的評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)是APACHEⅡ評分［6］，其評分內(nèi)容涉及多個(gè)系統(tǒng)，能全面反映患者整體狀況，可應(yīng)用于各種疾病。但就具體到膿毒性休克這一特定疾病，APACHEⅡ評分是否是評估膿毒性休克嚴(yán)重程度和預(yù)后最準(zhǔn)確的指標(biāo)，和其他指標(biāo)相比，是否具有不可替代的優(yōu)勢，尚不能形成定論。

肺部超聲檢查是重癥醫(yī)學(xué)科重要檢查手段。在膿毒性休克病程中，無論以感染作為病因或者是治療過程中新出現(xiàn)的病變均會導(dǎo)致肺部異常，從而可在肺部超聲中顯現(xiàn)出來［7］。肺部超聲中的B線是部分通氣肺組織產(chǎn)生的起至胸膜線的高回聲激光束樣偽影，與肺組織水腫密切相關(guān)。而LUBS是一種對肺水嚴(yán)重程度進(jìn)行半定量評估的方法。LUBS越高，提示患者的肺水腫越嚴(yán)重。其既反映了患者體內(nèi)出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，又可引起嚴(yán)重的低氧血癥，造成惡性循環(huán)，使患者預(yù)后更差。血乳酸是細(xì)胞缺氧代謝的產(chǎn)物，血乳酸升高反映了全身微循環(huán)灌注的異常。膿毒性休克的診斷包括了充分補(bǔ)液后，血乳酸仍然≥2mmol/L，充分說明了乳酸在膿毒性休克中的重要性。但是血乳酸值判斷膿毒性休克也有其局限性，因?yàn)檠樗釢舛仁芨文I代謝和排泄功能的影響，部分遺傳代謝性疾病亦可表現(xiàn)為高乳酸血癥，故需要同其他指標(biāo)相聯(lián)合。

本資料顯示，死亡組LUBS、血乳酸，相較存活組數(shù)值更高。且兩者與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r1=0.536，r2=0.714），表明LUBS和血乳酸均能在一定程度反映膿毒性休克患者危重程度，為進(jìn)一步早期識別危重患者提供有利依據(jù)。ROC曲線分析顯示，LUBS與血乳酸聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克患者28d死亡的AUC為0.951，優(yōu)于單用LUBS（AUC=0.847）、血乳酸（AUC=0.842）、APACHEⅡ評分（AUC=0.75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.18，P＜0.01），敏感度為84.6%，特異度為95.2%，提示LUBS聯(lián)合血乳酸與單用LUBS、血乳酸、APACHEⅡ評分相比，能更好預(yù)測膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，LUBS與血乳酸有助于評估膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度，兩者聯(lián)合對28d預(yù)后評估效果更好。