尚宇，于淼，王宇恒

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110024）

羅哌卡因具備較低的心臟毒性與神經毒性，且應用后具備較快的代謝速度，可發(fā)揮血管收縮作用，蛋白質親和力較高，從而可獲取長時間神經阻滯功效，低濃度應用可達到運動感覺分離的效果，因此，其為臨床上神經阻滯的常用藥物[1]。有資料報道稱，相較于鎖骨下喙突入路臂叢神經阻滯，鎖間隙臂叢神經阻滯的起效速度更快，同時后者不容易導致并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高，但若對局麻藥物進行大劑量應用，也會提高麻醉相關不良反應的發(fā)生率[2]。分析局麻藥物的半數有效容量對于提高神經阻滯安全性具有積極作用[3]。本研究選取前臂尺骨骨折患者39例，探討羅哌卡因在前臂尺骨骨折患者超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯的半數有效容量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月本院收治的前臂尺骨骨折患者39例，其中男28例，女11例；年齡19～60 歲，平均（35.1±4.8）歲；體重指數19～26 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例。納入標準：符合前臂尺骨骨折診斷標準[4]；具備神經阻滯麻醉適應證；對本研究內容知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標準：精神異常患者；凝血功能異?；颊?；心肝腎功能嚴重障礙患者；麻醉藥物過敏者。

1.2 方法 本組患者入室后對靜脈通道進行建立，并為其實施常規(guī)吸氧，開展持續(xù)心電監(jiān)護。為患者采用去枕平臥位，將接受手術治療一側的上肢與軀干緊貼，頭部略微向對側偏轉。常規(guī)消毒鋪巾，采用荷蘭Philips DK500型超聲高頻探頭開展定位，穿刺針型號為22G，采用超聲探頭在患者機體鎖骨中點下方與第二肋間實施掃查，矢狀面探頭向頭側傾斜，將探頭向第二肋緩慢滑動，于機體鎖骨下肌深面腋動脈外側可發(fā)現三束神經，采用0.5%羅哌卡因（江蘇恒通制藥，國藥準字H20112687）以一點注射的方式注入內側束、外側束以及后束間的間歇內。

采用序貫法開展試驗，以前期預結果作為參考，由預試驗內發(fā)生陽性反應的較大容量22 mL開始進行試驗，每個梯度之間的容量變化為1.2 mL。若前例患者阻滯成功則下例羅哌卡因的容量降低1級，若前例患者阻滯失敗則下例羅哌卡因的容量提高1級，獲取7個拐點則結束研究。感覺神經阻滯情況的評估方法為針刺法，操作人員應用25G針頭對神經支配皮區(qū)進行碰觸，每間隔10 min對正中神經、橈神經、尺神經與肌皮神經分布區(qū)域內的痛覺阻滯情況進行分別記錄，如無變化則為0級，若存在痛覺減退的情況則為1級，若痛覺完全消失則為2級。在阻滯時間30 min內，感覺阻滯2 級以上，則采用50～100 μg芬太尼進行追加，若患者仍舊存在痛覺，則表明患者神經阻滯失敗，需進行全身麻醉。尺骨骨折手術操作步驟：手術切口為腕尺側切口，使骨折得到暴露，將血腫徹底清除，直視下開展復位操作。首先應用1或2枚克氏針開展固定，然后應用細鋼絲或縫線開展固定。如果骨塊未明顯破損，則復位后可應用空心釘固定，如果骨折粉碎對骨干造成影響，則聯合微型接骨板開展固定。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件為SPSS 20.0 與GraphPad Prism 6.10，應用概率回歸法開展計算。

2 結果

本組患者中共22 例患者阻滯成功，阻滯成功率為56.41%，見圖1。0.5%羅哌卡因的半數有效容量為18.0 mL，95%CI 為15.2～20.2 mL，0.5%羅哌卡因的95%有效容量為21.5 mL，95%CI 為19.2～23.8 mL。全部患者均未發(fā)生穿刺部位出血、毒麻藥中毒、血腫、穿刺針誤入血管等并發(fā)癥。

圖1 0.5%羅哌卡因序貫圖Figure 1 Sequential diagram of 0.5%ropivacaine

3 討論

羅哌卡因為局麻藥物的長效酰胺類，不具備較大的毒性，起效速度快，具備較高的應用安全性，且具備較長的持續(xù)時間，在低濃度應用鹽酸羅哌卡因時，可使機體運動神經和感覺神經阻滯得到分離，由此促使神經纖維膜對鈉離子閾值的可逆性得到提高，使機體感覺運動神經得到分離，首先阻滯感覺纖維，從而擴寬治療區(qū)間，有效增加麻醉藥物的應用劑量，增強麻醉效果，因此，其在臨床硬膜外麻醉中有較高的應用率。區(qū)域麻醉史的發(fā)展歷史十分悠久，隨著外科手術治療技術的不斷發(fā)展，其對于麻醉提出的要求也在不斷升高[5]。而在區(qū)域麻醉技術中就涵蓋了外周神經阻滯技術。外周神經阻滯技術則可對外周傷害性疼痛刺激的傳入進行有效阻止，同時可對中樞敏化起到抑制作用，由此可見，在四肢手術開展的過程中，外周神經阻滯技術的有效實施對麻醉效果具有十分深遠的影響，不僅可保障手術的順利完成，同時可減少手術應激反應的出現[6]。隨著神經刺激儀定位技術的不斷發(fā)展成熟，外周神經阻滯過程中對神經系統(tǒng)造成的損傷也明顯減輕。以往臨床上在開展神經阻滯前，主要是應用針刺或電流刺激來尋找神經位置，由此實施神經阻滯操作。但由于部分患者機體神經變異，則難以取得理想的阻滯效果，容易出現麻醉效果不佳的情況。隨著超聲技術的發(fā)展，其在周圍神經阻滯中的應用率提高，并受到麻醉醫(yī)生的青睞，可有效顯示機體神經血管肌肉的位置，為阻滯麻醉的實施提供參考[7]。有資料報道稱，超聲引導阻滯麻醉可使阻滯成功率由78%提升至94%，同時加用神經刺激儀，則可使神經阻滯成功率進一步提升，并且可將神經損傷率降低，使局麻藥物用量減少[8]。

序貫法屬于藥效學研究中對半數有效濃度或容量開展檢測的有效方法，通過將一般研究對象出現特定反應的容量確定在量效曲線中點，可取得較好的穩(wěn)定性，所需要應用的研究對象數量少，可控制人力與時間成本。有研究資料報道稱，相較于喙突入路臂叢神經阻滯，肋鎖間隙臂叢神經阻滯可取得更高的感覺阻滯率，10 min 各神經分支的感覺阻滯率可接近30%，而前者的10 min 各神經分支的感覺阻滯率僅為3%～5%。有學者通過采用0.5%羅哌卡因進行喙突入路臂叢神經阻滯，結果顯示患者的藥物最低有效容量為28 mL；在對腋路臂叢神經進行阻滯時，應用0.4%羅哌卡因取得的最低有效容量為23 mL。也有學者在肌間溝臂叢神經阻滯中應用0.375%羅哌卡因，結果發(fā)現該藥物的最低有效劑量為18 mL。而通過超聲對肋鎖間隙臂叢神經阻滯進行引導時，0.5%羅哌卡因的最低有效容量為17.8 mL，阻滯效果滿意，相較于喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯，其對于羅哌卡因的應用劑量明顯減少，同時未導致并發(fā)癥的發(fā)生。通過開展解剖發(fā)現，肋鎖間隙臂叢神經具備較為淺顯的位置，同時3 支神經呈現為聚集排列，排列間隙不存在神經纖維間隔，可使藥物得到有效擴散，有利于充分發(fā)揮藥效。

本研究存在的不足之處在于未能對肋鎖間隙臂叢神經阻滯開展多點注射，相較于單點注射，多點注射的應用是否可使藥物得到更為廣泛的擴散，是否可將藥物的應用劑量進一步減少無從得知。同時肋鎖間隙臂叢神經阻滯應用的羅哌卡因濃度較高，有相關研究報道稱羅哌卡因的藥物濃度并不會影響其神經阻滯麻醉效果，但低濃度羅哌卡因可導致運動感覺阻滯分離，可使手術治療過程中患者機體神經、肌腱粘連松解，運動功能保持得到更為有利的條件，因此需開展進一步研究，分析肋鎖間隙臂叢神經阻滯中不同濃度羅哌卡因的應用效果，使羅哌卡因在肋鎖間隙臂叢神經阻滯中的應用效果得到進一步優(yōu)化。

綜上所述，羅哌卡因在前臂尺骨骨折患者超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯的半數有效容量為18.0 mL。