江藍(lán)玉，方莉敏，朱瑜，雙鷗

（江西省上饒市人民醫(yī)院輸血科，江西 上饒 334000）

多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅人類健康，目前全球每年因多發(fā)性創(chuàng)傷致死的人數(shù)已接近600 萬[1]。大量研究證實(shí)，超過30%的多發(fā)性創(chuàng)傷患者早期已并發(fā)凝血功能障礙，因此，常規(guī)凝血功能（CCTs）檢測(cè)一度成為診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血能力的重要手段[2]。在CCTs 檢測(cè)的基礎(chǔ)上，近年來，臨床上逐漸引入血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)作為判斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血功能的新技術(shù)，但仍然缺乏關(guān)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者聯(lián)合檢測(cè)凝血功能與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)性的研究?？才晾瓌?chuàng)傷評(píng)分（kampala trauma score，KTS）[3]是目前全球通用的判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的權(quán)威性。本研究應(yīng)用KTS將本院收治的40 例多發(fā)性創(chuàng)傷患者（觀察組）分為輕癥組、中癥組和重癥組，對(duì)觀察組和40健康體檢對(duì)照組患者同時(shí)行TEG和CCTs 聯(lián)合檢測(cè)，并將檢測(cè)結(jié)果與KTS 評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，以探討TEG和CCTs聯(lián)合檢測(cè)與多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性與特異性，旨在為臨床精準(zhǔn)診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血功能和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月上饒市人民醫(yī)院收治的40 例臨床診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者（觀察組），其中男27 例，女13 例；年齡20～65 歲，平均（45.67±16.52）歲；車禍傷18 例，墜落傷8 例，摔傷6 例，爆炸傷5 例，打傷3 例。在患者入院時(shí)進(jìn)行KTS，分為輕癥組（14～16 分）12 例，中癥組（11～13 分）18 例，重癥組（5～10 分）10 例。選取同期健康體檢者40 例為對(duì)照組，男26 例，女14 例，年齡22～68歲，平均（47.82±15.57）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70 歲；②受傷后12 h 內(nèi)入院；③患者具有明確的外傷史，且屬于多發(fā)性創(chuàng)傷范疇（在同一傷因的影響下，人體有2 個(gè)或2 個(gè)以上解剖位置器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疾??；②先天性凝血功能障礙；③妊娠和酗酒者；④近半個(gè)月內(nèi)有病毒或急性細(xì)菌感染；⑤發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)服用抗凝、抗血小板藥物。

1.2 方法 兩組患者入院后采集靜脈血2份，1份應(yīng)用西芬斯?CFMS血栓彈力圖儀（北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：LEPU8800）進(jìn)行TEG檢測(cè)，指標(biāo)包含凝血塊產(chǎn)生時(shí)間（K）、最大振幅（MA）、凝血塊形成速率（α值）和反應(yīng)時(shí)間（R），各指標(biāo)正常參考值：K：1～3 min，MA：50～70 mm；α：53°～72°，R：5～10 min；另1 份應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號(hào)：CS-5100]進(jìn)行CCTs 檢測(cè)，指標(biāo)包含凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）和凝血酶時(shí)間（TT），各指標(biāo)正常參考值：PT：9.9～12.8 s，APTT：25.1～36.5 s，F(xiàn)ib：2.38～4.98 g/L，D-D：0～243 ng/L，TT：10.3～16.6 s。

1.3 數(shù)據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn) TEG以K值（＞3 min）、MA值（＜50 mm）、α值（＜53°）和R值（＞10 min）作為創(chuàng)傷性凝血病低凝判定指標(biāo)，以K值（＜1 min）、MA 值（＞70 mm）、α值（＞72°）和R值（＜5 min）作為創(chuàng)傷性凝血病高凝判定指標(biāo)；CCTs以PT值（＞15.8 s）、APTT值（＞46.5 s）、Fib值（＜2.38 g/L）、D-D值（＞243 ng/L）及TT值（＞19.6 s）作為創(chuàng)傷性凝血病低凝判定指標(biāo)，以PT值（＜9.9 s）、APTT值（＜25.1 s）、Fib值（＞4.98 g/L）及TT值（＜10.3 s）作為創(chuàng)傷性凝血病高凝判定指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEG指標(biāo)檢測(cè)比較 輕癥組、中癥組、重癥組與對(duì)照組TEG指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組、中癥組和重癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組和中癥組僅MA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 CCTs 指標(biāo)檢測(cè)比較 輕癥組、中癥組、重癥組與對(duì)照組CCTs 指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組、中癥組和重癥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組和中癥組間，隨著患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度提升，PT、FIB和D-二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 TEG指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）Table 1 Comparison results of TEG index test groups(±s)

表1 TEG指標(biāo)檢測(cè)比較（±s）Table 1 Comparison results of TEG index test groups(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與輕癥組比較，bP＜0.05；與中癥組比較，cP＜0.05

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表2 CCTs指標(biāo)檢測(cè)組間比較結(jié)果（±s）Table 2 Comparison results of CCTs index detection and establishment(±s)

表2 CCTs指標(biāo)檢測(cè)組間比較結(jié)果（±s）Table 2 Comparison results of CCTs index detection and establishment(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與輕癥組比較，bP＜0.05；與中癥組比較，cP＜0.05

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3 討論

現(xiàn)今多發(fā)性創(chuàng)傷患者的人數(shù)逐年遞增，給人類的生命健康帶來嚴(yán)重的威脅。多發(fā)性創(chuàng)傷具有創(chuàng)傷位置不確定性、創(chuàng)傷發(fā)生類型多樣性等特征，給臨床確定患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度帶來一定難度[4]。多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生后，患者體內(nèi)大量組織因子被釋放，血小板活化聚集，從而產(chǎn)生止血效果，與此同時(shí)，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠通過分泌硫酸肝素、纖溶酶原激活因子等，防止血管血栓形成，維持人體內(nèi)抗凝、凝血和纖溶平衡的作用[5]，倘若上述平衡發(fā)生紊亂，可誘發(fā)創(chuàng)傷性凝血病，危害患者的身心健康。有研究顯示[6]：多發(fā)性創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的概率達(dá)80%以上，且與患者預(yù)后效果緊密相關(guān)。因此，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者體內(nèi)凝血狀態(tài)進(jìn)行有效判斷，并依此確定患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，能夠更好地為臨床診治和干預(yù)提供指導(dǎo)。

CCTs檢驗(yàn)被認(rèn)為是能夠診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血狀態(tài)的方法之一，主要包含PT、APTT、Fib、D-D和TT。黃靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重程度提升，患者PT呈現(xiàn)延長趨勢(shì)，且PT、D-D、APTT、TT和Fib檢驗(yàn)結(jié)果能夠有效表明患者血液高凝和纖溶的狀態(tài)，能反映多發(fā)性創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度。林青偉等[8]研究也證實(shí)，PT延長與多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但胡貴鋒等[9]研究發(fā)現(xiàn)，D-D和Fib的特異性較低，在除創(chuàng)傷外的多種疾病狀態(tài)下也可顯著升高。本研究結(jié)果顯示，輕癥組、中癥組、重癥組與對(duì)照組CCTs 檢驗(yàn)各指標(biāo)[PT、APTT、TT、FIB 和D-D]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組、中癥組和重癥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在輕癥組和中癥組間，隨著患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度提升，僅PT、Fib和D-D差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CCTs檢測(cè)能夠作為診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度的方法之一，但APTT 和TT 指標(biāo)在輕癥和中癥患者間的特異性不足。進(jìn)一步結(jié)合其他學(xué)者的研究成果可得出結(jié)論：單一CCTs 檢驗(yàn)作為評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度仍存在異議。

TEG 是由Hartert 博士發(fā)明的動(dòng)態(tài)凝血檢測(cè)方法，能夠在30 min 內(nèi)完成患者凝血狀態(tài)、血小板功能、纖維蛋白原功能的檢測(cè)，診斷引起患者凝血功能障礙的因素，近年來，被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)臨床治療，大量臨床研究文獻(xiàn)也證實(shí)了TEG檢測(cè)法的便捷性和精準(zhǔn)性[10]。張力[11]研究發(fā)現(xiàn)，R 值、K 值、MA值和α值在重癥創(chuàng)傷患者與健康體檢者之間存在顯著差異性，能夠用于判斷重癥創(chuàng)傷患者凝血狀態(tài)。楊波等[12]研究證實(shí)，TEG 檢測(cè)能夠評(píng)價(jià)多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血功能障礙的類型，其中，MA 值能夠在一定程度上反映患者的創(chuàng)傷程度，但有效性仍有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。李麗紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TEG檢測(cè)結(jié)果易受環(huán)境溫度、操作流程和試劑配比等因素影響，存在一定的局限性。本研究結(jié)果顯示，TEG指標(biāo)檢測(cè)組間比較，輕癥組、中癥組、重癥組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組、中癥組和重癥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕癥組和中癥組僅MA 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊波等研究結(jié)果相似，提示TEG檢測(cè)能夠作為診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度的方法之一，但R 值、K 值、和α 值3 項(xiàng)指標(biāo)在輕癥和中癥患者間的特異性不足，進(jìn)一步結(jié)合其他學(xué)者的研究成果可得出結(jié)論：單一TEG檢驗(yàn)作為評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度仍存在異議。

近年來，相關(guān)研究顯示[14-15]，TEG檢測(cè)與CCTs檢測(cè)具有互補(bǔ)作用，兩者聯(lián)合能夠作為診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合檢測(cè)TEG和CCTs的結(jié)果不僅能夠?qū)崿F(xiàn)觀察組和對(duì)照組之間的有效區(qū)分，且與40例多發(fā)性創(chuàng)傷患者入院時(shí)進(jìn)行的KTS評(píng)分結(jié)果一致，綜合應(yīng)用能夠有效診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者的傷情嚴(yán)重程度，對(duì)臨床評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血狀態(tài)，制定后期診療方案具有積極參考價(jià)值。

綜上所述，單一應(yīng)用TEG或CCTs檢測(cè)診斷多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度具有局限性，兩種檢測(cè)項(xiàng)目各有側(cè)重點(diǎn)，無法相互替代。聯(lián)合檢測(cè)TEG 和CCTs 能夠提升多發(fā)性創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度診斷的顯著性，值得臨床應(yīng)用和推廣。