高 勇， 周赤忠， 陳大興， 胡 蝶， 羅 寬

自2019年12月以來，中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，湖北省衛(wèi)生健康委員會宣布了最早的1例發(fā)病于2019年12月1日[1]，流行病學(xué)調(diào)查后考慮該感染病例可能與武漢市華南海鮮批發(fā)市場有關(guān)。2020年2月11日，WHO將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“coronavirus disease 2019，COVID-19”。COVID-19傳播速度較快，具有較強的傳染性，覆蓋面廣，在家庭、社區(qū)和醫(yī)院均有典型的聚集性傳播特點，全球各地的流行模式基本相似，已對人類生命財產(chǎn)安全造成巨大的威脅。本文主要對COVID-19的流行病學(xué)特點、影像學(xué)特征、臨床特點、臨床診斷、治療及預(yù)后綜述如下。

1 流行病學(xué)特點

1.1 傳染源

目前已知的可感染人類的冠狀病毒有7種，其中4種屬于人類冠狀病毒，3種屬于人畜共患冠狀病毒。新型冠狀病毒作為感染人類的第7種冠狀病毒，具有感染率高、傳播速度快、波及范圍廣等特點?，F(xiàn)階段所見傳染源是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。

1.2 傳播途徑

COVID-19主要通過飛沫傳播和密切接觸傳播，如果長時間暴露在高濃度氣溶膠下則存在經(jīng)氣溶膠傳播可能[2]。傳染性飛沫或體液污染到人眼結(jié)膜，也可能會引起感染[3]。目前的研究資料尚無空氣傳播的報道，但在特定的條件下，如醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療操作中產(chǎn)生的氣溶膠則有發(fā)生空氣傳播的可能。有研究表明消化系統(tǒng)是新型冠狀病毒感染的潛在途徑[4]，2020年1月20日報道的美國首例確診的COVID-19病例，糞便標本通過rRT-PCR檢測提示新型冠狀病毒核酸陽性，提示病毒可以存在于消化道中，有糞-口傳播的可能性[5]。2020年3月5日中國香港首次報道1例COVID-19患者寵物狗的口腔及鼻腔樣本中檢測出新型冠狀病毒，但尚不能表明寵物會傳播新型冠狀病毒。Chen等[6]通過對9例COVID-19孕婦分娩新生兒的回顧性研究，未發(fā)現(xiàn)病毒宮內(nèi)或產(chǎn)程中感染。母嬰傳播的可能性尚待進一步研究。

1.3 易感人群

各年齡人群對新型冠狀病毒普遍易感，病毒傳染性較強，其中老年人及有基礎(chǔ)疾病人群更容易感染，且感染后容易發(fā)展為重癥，國內(nèi)一項對99例COVID-19患者的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)老年男性患者更容易發(fā)生合并癥和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[7]。

2 影像學(xué)特征

COVID-19的影像學(xué)檢查主要包括胸部X線與胸部CT，由于胸部X線很難發(fā)現(xiàn)早期病變，漏診率較高，目前多用于危重癥患者的床旁檢查。胸部CT是診斷COVID-19的有效輔助檢查，能迅速、早期發(fā)現(xiàn)病灶。尤其是對于無癥狀感染者的篩查具有重要意義，可早期發(fā)現(xiàn)疑似病例，對疾病防控尤為重要。

COVID-19具有呼吸道病毒感染的特點，早期病灶主要發(fā)生在肺間質(zhì)，進而可累及多個肺葉。根據(jù)病變范圍和類型可將影像學(xué)表現(xiàn)特征分為：早期、進展期、重癥期和治療轉(zhuǎn)歸期[8]。早期CT可見病灶較局限，常位于肺部的外1/3及胸膜下，斑片狀、亞段、節(jié)段性分布為主，呈單發(fā)或多發(fā)的磨玻璃樣改變，以中下肺葉常見（圖1①）；進展期CT可見病灶增多，范圍擴大，波及多個肺葉，可呈“鋪路石”征改變，部分病灶變密實，可見支氣管柱狀增粗（圖1②）；重癥期CT可見雙肺彌漫性改變，肺實變影為主，少數(shù)呈“白肺”現(xiàn)象，多伴有條索影，胸腔積液少見（圖1③）；治療轉(zhuǎn)歸期CT表現(xiàn)為病變范圍減小，密度減低，實性病灶吸收后可遺留程度不一的肺間質(zhì)纖維化，可出現(xiàn)長條索狀影[9]（圖1④）。

圖1 COVID-19各期CT表現(xiàn)

3 臨床特點

COVID-19可在臨床上表現(xiàn)出與其他呼吸道感染相似的非特異性的臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛等。輕型患者表現(xiàn)為低熱、乏力等非特異性癥狀，可無肺炎的表現(xiàn)，部分患者可伴有鼻塞、眼部不適、咽痛、腹痛、腹瀉等，多數(shù)患者預(yù)后良好；普通型患者由輕型演變而來，可出現(xiàn)肺炎的體征，表現(xiàn)為干咳或伴少量黏痰；重型患者由普通型發(fā)展而來，可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率增快，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫、膿毒癥休克、難以糾正的水電解質(zhì)紊亂和器官功能衰竭等，轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匦汀Ｄ壳傲餍胁W(xué)調(diào)查顯示，COVID-19的潛伏期一般為1～14 d，多為感染后3～7 d出現(xiàn)臨床癥狀，有文獻報道最長潛伏期可達24 d[10]。COVID-19的發(fā)病人群以中老年人為主，一項單中心病例回顧性研究顯示患者的年齡中位數(shù)為56歲[11]，研究顯示年齡是COVID-19預(yù)后的獨立危險因素，隨著年齡增長，感染風險增高，而且老年患者通常合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，容易導(dǎo)致病情進一步加重形成重癥病毒性肺炎[12]。重癥患者在發(fā)病7 d左右可因彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，出現(xiàn)呼吸困難，可進展為ARDS、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂及多器官功能障礙綜合征（MODS）等，從而增加病死率。

COVID-19最常見的臨床癥狀是發(fā)熱，體溫測量是早期篩查新型冠狀病毒感染的重要方法，而有一部分患者臨床表現(xiàn)沒有出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，僅出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀或僅出現(xiàn)頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也有患者是以心慌、胸悶等心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，更有一部分患者是以眼睛干澀紅腫（結(jié)膜炎）等眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，這給臨床增加了診斷難度，對此類不典型患者應(yīng)提高警惕，避免診斷遺漏。

4 診斷、治療和預(yù)后

4.1 診斷

作為乙類傳染病按甲類管理的COVID-19，病原學(xué)證據(jù)是確診的唯一標準[13]，因此在臨床工作中，要根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)檢查、血清中新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG聯(lián)合實驗室檢查確定病原體進行診斷。目前診斷COVID-19的金標準是進行新型冠狀病毒核酸檢測，一次核酸檢測病毒陽性即可以確診，但在臨床上因取標本部位、樣本留取方式等因素影響容易產(chǎn)生假陰性，因此在取標本時要保證質(zhì)量，一般是下呼吸道優(yōu)于上呼吸道標本，核酸檢測陽性率為深部痰液或支氣管肺泡灌洗液＞鼻咽拭子＞鼻拭子或口咽拭子。有報道新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性的患者出院后出現(xiàn)咽拭子變?yōu)殛栃缘那闆r[14]，因此把握出院標準尤為重要。機體感染后，新型冠狀病毒的S蛋白和N蛋白等會通過刺激免疫系統(tǒng)引起免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性抗體進行防御，IgM抗體最早出現(xiàn)，隨后出現(xiàn)IgG抗體。唐鵬等[15]通過對咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測持續(xù)陰性病例進行分析顯示，新型冠狀病毒總特異性抗體陽性率高達94.9%，IgM特異性抗體陽性率為82.9%。新型冠狀病毒抗體的檢測可以彌補咽拭子核酸檢測的不足，具有重要的診斷意義。但臨床上因為一些干擾因素如類風濕因子、補體、嗜異性抗體等內(nèi)源性因素和標本溶血等外源性因素，可導(dǎo)致測定的抗體結(jié)果為假陽性，在新型冠狀病毒核酸檢測陰性的情況下可對特異性抗體進行2次以上的動態(tài)監(jiān)測，提高診斷準確性。

4.2 治療和預(yù)后

新型冠狀病毒是單股正鏈RNA病毒，具有冠狀病毒的共同特點，尚無有效的特異性治療方法，主要是對癥支持治療。對于輕癥及普通型COVID-19患者可給予良好的休息環(huán)境，根據(jù)血氧飽和度情況及是否有胸悶不適給予吸氧治療，密切監(jiān)測生命體征，定時復(fù)查血尿常規(guī)、生化指標、白細胞介素（IL）、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等指標及肺部CT[16]。重型及危重型肺炎患者應(yīng)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，可采取俯臥位通氣、機械通氣和體外膜肺氧合（ECMO）、人工肝血液凈化系統(tǒng)等呼吸循環(huán)支持。俯臥位通氣可改善肺部的氣體交換和血流再分配[17]，解除了心臟對左側(cè)肺葉的持續(xù)壓迫，俯臥位時胸壁順應(yīng)性降低，可使通氣肺泡均勻分布，從而改善血氧飽和度[18]。ECMO可同時進行呼吸和循環(huán)支持，可有效減輕心肺功能的負荷，使機體得到恢復(fù)[19]。2020年1月22日武漢中南醫(yī)院用ECMO成功救治1例53歲COVID-19重癥患者，為重癥患者帶來康復(fù)的希望，但使用ECMO應(yīng)注意治療時機的把握。在H7N9禽流感流行期間用非生物人工肝聯(lián)合ECMO治療H7N9患者，取得了良好的效果，顯著抑制了患者體內(nèi)的“細胞因子風暴”[20]。人工肝系統(tǒng)在COVID-19重癥患者中的應(yīng)用有效性還需進一步的數(shù)據(jù)支持。

4.2.1 抗病毒治療藥物的選擇 根據(jù)以往抗病毒藥物使用經(jīng)驗，阿比多爾作為抗病毒藥物，對多種呼吸道病毒具有抑制作用，通過抑制病毒脂膜與機體細胞的融合而阻斷病毒復(fù)制。在體外細胞實驗中表明，阿比多爾可有效抑制MERS-CoV及新型冠狀病毒的活性[21-22]，有研究表明早期服用阿比多爾治療COVID-19，可縮短感染病程并減輕臨床癥狀[23]。外源性干擾素可以增強未感染細胞的抗病毒能力從而抑制病毒攻擊靶細胞[13]。重組人干擾素α-2b可與機體細胞膜上的受體結(jié)合阻止病毒的復(fù)制與增殖而起到抗病毒效果并具有調(diào)節(jié)機體免疫作用，重組人干擾素在對SARS-CoV和MERSCoV感染治療中具有良好的效果[24-25]。而且研究發(fā)現(xiàn)干擾素霧化吸入比常規(guī)肌內(nèi)注射給藥肺組織中藥物含量高4倍以上[26]。根據(jù)試行第七版《新型冠狀病毒肺炎的診療方案》的要求，可試用重組人干擾素α 500萬U 2次/d霧化吸入。利巴韋林作為常用的抗病毒藥物，主要是阻斷肌苷酸轉(zhuǎn)化為鳥苷酸，抑制病毒核酸的合成，Booth等[27]研究證實了利巴韋林抗SARS-CoV的有效性。但目前尚缺乏針對利巴韋林治療COVID-19的相關(guān)研究，目前階段屬于經(jīng)驗性用藥。甘草酸苷具有保護肝細胞、抗炎、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等功效，有報道甘草酸苷可抑制新型冠狀病毒的S-蛋白與血管緊張素受體2（ACE2）相互作用，進而抑制病毒進入細胞內(nèi)[28]。研究表明甘草酸二胺治療普通型COVID-19患者的臨床療效明顯，安全性高，能夠明顯抑制機體的炎性反應(yīng)、提高免疫功能[29]。磷酸氯喹是一種治療瘧疾的古老藥物，對COVID-19具有較好的療效和安全性[30]。氯喹在高濃度時，可以抑制蛋白質(zhì)、RNA和DAN的合成，而且氯喹具有免疫調(diào)節(jié)作用，理論上可抑制COVID-19重癥患者引發(fā)的細胞因子風暴[31]。

4.2.2 托珠單抗的應(yīng)用 機體受到病毒攻擊后會產(chǎn)生炎癥，進而清除人體內(nèi)病毒和修復(fù)自身組織細胞，若炎性反應(yīng)過度，免疫細胞分泌大量的促炎因子，正反饋循環(huán)達到某一臨界值后形成炎癥風暴，導(dǎo)致患者病情迅速惡化。研究發(fā)現(xiàn)IL-6在炎性反應(yīng)鏈條中具有重要的作用[32]。托珠單抗通過阻斷IL-6受體結(jié)合，降低IL-6活性，可阻止炎癥風暴的發(fā)生。

4.2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的作用，它可抑制免疫反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)，在COVID-19患者的治療中具有明顯的抗炎作用[33]。以往SARS患者在使用糖皮質(zhì)激素治療后，股骨頭壞死的發(fā)生率高達53.5%[34]，而且糖皮質(zhì)激素可抑制機體的免疫功能，導(dǎo)致體內(nèi)病毒的清除延緩[35]。因此糖皮質(zhì)激素在治療COVID-19時應(yīng)把握好時機，建議在患者有普通型轉(zhuǎn)為重癥或危重癥的過程中應(yīng)用。

4.2.4 心理治療 COVID-19患者在心理應(yīng)激狀態(tài)下容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等情感障礙，受長期隔離或治療影響會出現(xiàn)一系列心理問題，常表現(xiàn)為對自己的病情過度擔憂，緊張性焦慮或者出現(xiàn)放棄治療思想。因此心理干預(yù)治療同樣重要，可采用認知行為療法或心理支持療法加以干預(yù)。

4.2.5 預(yù)后 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)COVID-19患者多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，尤其老年患者和伴有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差。COVID-19患者的預(yù)后與患者個體的身體狀態(tài)和入院時的臨床分型有關(guān)，郭飛等[36]通過研究不同預(yù)后的COVID-19患者臨床指標，表明普通型患者的預(yù)后較好，重型患者的臨床預(yù)后不良，而且患者預(yù)后還與患者入院時的體溫和白細胞計數(shù)有關(guān)。

5 預(yù)防

控制傳染病播散最有效的方式就是防控，切斷傳染源：疫情嚴竣特殊時期健康人群需居家隔離，輕型及普通型患者可在方艙醫(yī)院集中隔離并治療，重癥及危重癥患者在定點醫(yī)院進行隔離治療?？刂苽鞑ネ緩剑簯?yīng)做到戴口罩、勤洗手、勤消毒，養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習慣，嚴防交叉感染。保護易感人群，尤其是醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強個人防護。

6 前景與展望

自21世紀以來，已發(fā)生3次呼吸道冠狀病毒的大事件，目前仍沒有治療COVID-19的特效藥物，我國研制的新型冠狀病毒疫苗已開展臨床試驗階段，具有重要的臨床意義，隨著全球?qū)OVID-19的重視，人們對COVID-19的認識將會更全面。