景春梅， 許紅梅， 趙瑞秋， 王傳清， 俞 蕙， 鄧繼巋， 趙瑞珍， 華春珍， 陳英虎，陳學軍， 陳益平， 楊錦紅， 張 婷， 張 泓， 鄧慧玲， 曹三成， 曹 清， 王 星，林愛偉， 王世富， 赫建華0，高 巍0，黃圓圓，冀旭峰

血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病。周夢蘭等[1]報道我國兒童血流感染患者病死率為28.7%。兒童由于自身免疫功能較低，很容易發(fā)生血流感染，特別是新生兒和嬰幼兒。由于血流感染具有起病急驟、病情進展迅速、致死率高等特點，預后差。血培養(yǎng)是診斷血流感染疾病的金標準[2]。了解兒童血培養(yǎng)陽性常見病原菌及其耐藥特點，是重癥感染初期患兒在缺乏病原學資料時經(jīng)驗治療的關鍵。中國兒童細菌耐藥監(jiān)測組（Infectious Disease Surveillance of Paediatric，ISPED）主要由三級兒童醫(yī)院組成，旨在監(jiān)測感染兒童的細菌。本研究對ISPED 11所醫(yī)院2016－2018年疑似血流感染患兒血培養(yǎng)陽性分離菌的特征及耐藥性進行分析，能夠為我國兒童血流感染合理用藥提供依 據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2016－2018年11所參加ISPED的醫(yī)院中，診斷為血流感染的0～14歲兒童，按照第三版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行血培養(yǎng)，檢測出的臨床分離細菌，剔除污染菌和同一患者檢出的重復菌 株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

1.2.1 細菌鑒定 采用BD Phoenix 100全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國）、VITEK 2-Compact 自動細菌鑒定藥敏儀、梅里埃API 系統(tǒng)、VITEK質譜系統(tǒng)（法國）將細菌鑒定到種。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、流感嗜血桿菌ATCC 49247、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49649、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213。

1.2.2 藥敏試驗 微量稀釋法：采用BD Phoenix 100全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)、VITEK 2-Compact自動細菌鑒定藥敏儀準確測定MIC。紙片法：采用紙片擴散法（K-B 法），藥敏紙片為OXOID公司生產(chǎn)的商品。普通細菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用 MH瓊脂，肺炎鏈球菌使用5%脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌藥敏試驗使用HTM培養(yǎng)基。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版進行藥敏試驗。參照2018年CLSI M100-S28推薦的折點標準[3]判讀結果。其中頭孢唑林的折點是針對非尿標本分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌，肺炎鏈球菌對青霉素等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用非腦膜炎折點。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌分布

2016－2018年11所醫(yī)院300 500份兒童血培養(yǎng)標本中細菌培養(yǎng)陽性標本15 626份，陽性率5.2%，剔除重復菌株和污染菌，共檢出病原菌14 078株。其中革蘭陽性菌9 141株，占64.9%；革蘭陰性菌4 937株，占35.1%。具體分布見表1。

2.2 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.2.1 葡萄球菌屬 共檢出金黃色葡萄球菌746株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占31.6%（236/746）；凝固酶陰性葡萄球菌5 814株，其中耐甲氧西林菌株（MRCNS）占81.4%（4 732/5 814）。MRSA和MRCNS對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率明顯高于MRSA。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌。見表2、 3。

表1 細菌的分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.2.2 腸球菌屬 共檢出932株腸球菌屬細菌，其中糞腸球菌308株、屎腸球菌556株，分別占腸球菌屬33.0%和59.7%，其他腸球菌68株，占7.3%。糞腸球菌對四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌，但對其他抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為35.7%和22.1%。未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。見表4。

2.2.3 鏈球菌屬 此次血培養(yǎng)陽性的鏈球菌屬細菌包含有肺炎鏈球菌500株（3.6%）、β溶血鏈球菌187株（1.3%）和草綠色鏈球菌431株（3.1%）。其中β溶血鏈球菌中A組、B組和C組分別占17.6%、79.1%和3.2%。藥敏結果見表5。按腦膜炎、非腦膜炎株折點統(tǒng)計肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率和耐藥率分別為：18.0%、82.0%和89.0%、1.6%，按腦膜炎、非腦膜炎株折點統(tǒng)計頭孢曲松的敏感率和耐藥率分別為44.8%、80.7%和16.6%、10.2%；頭孢噻肟的敏感率和耐藥率分別為30.5%、73.2%和26.0%、12.8%。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率超過90%。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表6。

表2 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents（%）

表3 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of coagulase negative Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

2.3 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均 ＞?50%。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率均＞60%。耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別檢出50株和197株，占各自菌種的4.4%和21.5%，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率100%，對阿米卡星和左氧氟沙星耐藥率較低。除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外的其他腸桿菌科細菌對頭孢曲松耐藥率逐年增加，對氨芐西林-舒巴坦耐藥率逐年降低。腸桿菌科細菌的藥敏結果見表7～9。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的平均耐藥率分別為13.2%、12.5%、2.5%和37.7%、40.9%和32.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的耐藥率分別為0.5%、0.6%、0.3%。除嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌外的其他不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對左氧氟沙星耐藥率最低（2.4%），對頭孢他啶耐藥率最高（22.2%）。見表10、11。

表5 β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of β-hemolytic Streptococcus and Streptococcus viridans to antimicrobial agents（%）

表6 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表7 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表7（續(xù)）Table 7（continued）（%）

表8 其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of other Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表9 沙門菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Salmonella species to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性菌 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥敏結果見表12。

表10 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents（%）

2.4 各醫(yī)院重要耐藥菌株的檢出率 11所醫(yī)院MRSA的平均檢出率為31.7% （3.1%～71.4%）。MRCNS的平均檢出率為81.4%（70.5%～88.1%）。碳青霉烯類耐藥的銅綠假胞菌和鮑曼不動桿菌平均檢出率分別為13.2%和40.9%。見表13。

3 討論

血流感染是一種嚴重的感染性疾病，血培養(yǎng)是明確血流感染病原菌的直接途徑，能快速、準確地獲得血培養(yǎng)陽性的病原菌和藥敏結果，對于改善患者治療效果具有非常重要的價值。本組資料顯示，中國兒童細菌耐藥監(jiān)測組2016－2018年血培養(yǎng)陽性率5.2%，低于凌華志等[4]報道的7.1%和堯榮鳳等[5]報道的12.8%。革蘭陽性和陰性菌的占比分別為64.9%和35.1%，顯示以革蘭陽性菌為主，與張秀蘭[6]報道的兒童監(jiān)測數(shù)據(jù)和2010年中國CHINET血培養(yǎng)陽性率一致[7]。兒童血培養(yǎng)陽性率較低，推測可能與醫(yī)院感染控制程度、未按雙側雙套抽血送檢以及采血后未能及時運輸至實驗室培養(yǎng)等因素有關。

表11 其他不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表12 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

金黃色葡萄球菌毒力很強，可引起細菌性肺炎、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等全身感染，甚至可致死亡[8]，特別是MRSA的多重耐藥，患兒獲此感染的死亡風險更大。本組資料顯示，兒童血培養(yǎng)陽性的金黃色葡萄球菌中MRSA 的檢出率為31.6%，低于馬夢亭等[9]的報道。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌是血培養(yǎng)陽性凝固酶陰性葡萄球菌中最多見的革蘭陽性菌，與國內(nèi)外相關報道一致[10-11]；均屬于人體皮膚黏膜定植菌[12]，兒童由于皮膚黏膜發(fā)育尚未完全成熟，定植菌容易入血引起血流感染。藥敏結果顯示，MRSA和MRCNS對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于MSSA和MSCNS，可見MRSA和MRCNS一旦引起血流感染，由于耐藥現(xiàn)象嚴重，患兒的死亡風險更大。本組資料顯示所有葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，與國內(nèi)外報道的糖肽類、唑烷酮類等抗菌藥物仍然是治療血流感染革蘭陽性菌的有效手段一 致。

表13 各醫(yī)院重要耐藥菌株的檢出率Table 13 Prevalence of important resistant strains

糞腸球菌和屎腸球菌在腸球菌屬中的占比為92.7%，二者占比分別為33.0%和59.7%，與黃仁剛等[13]的研究結果一致。除四環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌，與劉春林等[14]的報道一致。萬古霉素、利奈唑胺對腸球菌屬細菌依然保持極強的抗菌活性，未檢出對這兩種抗菌藥物耐藥的腸球菌屬細菌。

肺炎鏈球菌是引起兒童黏膜感染和侵襲性感染的重要病原菌之一，患者可能會出現(xiàn)嚴重和潛在危及生命的不良預后。本組資料顯示，肺炎鏈球菌對青霉素G的耐藥率僅為1.6%，低于2015年和2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報道的兒童患者青霉素G 7.2%和2.2%的耐藥率[15-16]。主要由于后者報道的肺炎鏈球菌絕大部分分離自呼吸道分泌物[15]。不同的標本耐藥菌的檢出率是不一樣的，血液標本分離的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率低于呼吸道等其他標本分離菌株。

腸桿菌科細菌導致的菌血癥，往往因病原菌呈現(xiàn)多重耐藥而顯著增加了臨床抗感染治療難度[17]。本組資料顯示，導致兒童血流感染的腸桿菌科細菌主要是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，與劉周等[18]報道一致。對三種碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率，大腸埃希菌（＜5%）明顯低于肺炎克雷伯菌（＞15%），與徐浩峰等[19]報道的研究結果一致。引起兒童血流感染的非發(fā)酵菌中，嗜麥芽窄食單胞菌在血培養(yǎng)分離菌株中的占比多于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，與其他研究結果有差異[18-19]。鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟的耐藥率，銅綠假單胞菌對美羅培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和哌拉西林的耐藥率逐年增加，提示臨床上應更加合理使用這些抗菌藥物，可采取交替或聯(lián)合用藥的方式，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，兒童血培養(yǎng)分離菌以革蘭陽性菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌是血培養(yǎng)最常見的臨床分離菌。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。臨床應重視血培養(yǎng)分離菌的耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，加強醫(yī)院感染控制措施，抑制耐藥菌的傳 播。